超聲在腘窩囊腫臨床診治中的作用

[摘要] 目的 探討超聲對腘窩囊腫的臨床診斷價值、分型及術后隨訪中的臨床意義。方法 回顧性分析我院2004年4月～2011年4月高頻超聲診斷的126名住院患者的147個腘窩囊腫的聲像圖資料并與手術病理結果進行對照分析。結果 147例超聲診斷腘窩囊腫中與術中所見、術后病理完全符合者143例，符合率97.3%；143例中根據超聲顯像囊腫與深部膝關節腔的關系，將本組所見腘窩囊腫分為兩型。術后隨訪9個月~ 6年，復發13例，復發率9.1%。結論 超聲在腘窩囊腫的臨床診斷、術前準備、術后副損傷的判斷及有無復發復查中均有特異性診斷價值，可作為臨床診治的首選檢查。

[關鍵詞] 超聲檢查；腘窩囊腫；臨床價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）22-116-02

The Value of Ultrasonography in Diagnosis and Treatment of Popliteal Cyst

WANG Yu1 LI Yanting1 ZHANG Xiaojun2

1.Ultrasonography Department，Tongchuan Municipal People’s Hospital in Shaanxi Province， Tongchuan 727000，China；2. Department No.2 of Surgery，Tongchuan Municipal People’s Hospital in Shanxi Province， Tongchuan 727000，China

[Abstract] Objective To discuss the value of the ultrasound examination in the diagnosis and treatment of popliteal cyst. Methods A retrospective analysis on147 cases suspected of 126 patients as extra uterine pregnancy diagnosed by ultrasound examination was performed. Results The 147 cases were diagnosed to be popliteal cyst by ultrasonography and 143 cases were confirmed by clinical. The diagnostic accuracy rate was 97.3%. Conclusion The ultrasonography provides significant information for the diagnosis of popliteal cyst，and it could be a preferred method for emergent diagnosis popliteal cyst.

[Key words] Ultrasonography； Popliteal cyst； Clinical value

腘窩囊腫是骨科臨床的常見病，如何進行準確診斷、合理有效的術前指導及術后隨訪，一直是骨科醫師及超聲科醫師經常面對和困擾的問題。為此，我們回顧分析我院2004年4月～2011年4月用高頻超聲診斷的126名住院患者的147個腘窩囊腫（popliteal cyst），對其影像資料及臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組147個腘窩囊腫均為我院住院且經手術治療患者，其中男60個，女87個，年齡最大73歲，最小37歲，平均年齡58.3歲；初診109個，術后復發38個；就診原因：患側腘窩腫脹不適81例；有明顯外傷史并患肢膝關節屈伸功能受限25例；患者偶然發現腘窩無痛性腫物30例；檢查下肢血管時超聲偶然發現11例。本組中肥胖者19例（成年女性）；合并膝關節內翻畸形32例，膝骨性關節炎40例，滑膜軟骨瘤2例。經手術及病理確診腘窩囊腫143個，符合率97.3%。

1.2 超聲檢查方法

采用德國西門子X-300 B超診斷儀，探頭頻率3.5MHz。超聲檢查時患者取俯臥位，暴露腘窩部要充分，必要時和對側對比，發現病灶位置后直接行超聲多切面檢查，注意探測囊腫的形態、大小、囊壁厚度、光滑度及囊腔內的回聲，重點觀察兩點：①囊腫與膝關節腔有無相通；② 囊腫與周圍血管、肌腱和軟組織的關系。

2 結果

2.1 超聲及病理診斷

本組147個超聲診斷腘窩囊腫中，單側105例，雙側21例，其中左側64個，右側83個。所有病例術前常規行超聲定位并輔助診斷。其中囊腫大小：最大者98mm×51mm×50mm，最小者20mm×12mm×9mm。所有病例均經手術切除確定為囊性包塊，其中結合病理結果最后確診腘窩囊腫143個，其病理顯示，囊腫邊界清晰，囊內含黏性液體，囊壁的厚薄程度有差別。光鏡顯示見圖1，囊壁由纖維組織構成，其內面覆蓋有滑膜細胞，囊壁結締組織，有時可見玻璃樣變，在本組病例中11例見到漿細胞或淋巴細胞浸潤。本組超聲診斷后經病理確定誤診4例，其中2例術后確診為血腫機化，2例為血管瘤。

2.2 聲像圖表現

見圖2。在腘窩處，于腓腸肌與半膜肌之間可探及無回聲的大小不等的包塊，邊界清晰，有囊壁，多數形態規則，呈橢圓形或圓形，囊壁多數較薄，光滑，囊內透聲良好，無搏動，后方伴聲增強，實質性呈膨脹性生長，邊界清晰，有假包膜存在，骨膜回聲連續，內部回聲均勻。一般不侵犯軟組織，無骨膜改變，透聲性好，無衰減，血流不豐富[1]，膝關節屈伸時大小多無明顯改變；合并出血或感染者可有多發點狀強回聲。囊腫在破裂或穿剌后液性暗區隨之消失，少數腘窩囊腫形態不規則。根據囊腫的超聲圖像與膝關節腔的關系，我們在超聲描述中將本組最后確診的143個腘窩囊腫分為兩型，此分型全部與術中所見一致：Ⅰ型：單純滑囊囊腫型 52個，囊腫與關節腔不相通，僅獨立存在于腘窩組織中，其形態多較規則，呈圓形或橢圓形，部分囊內透聲輕度混濁，偶有分隔光帶；Ⅱ型： 膝關節后疝型 91個，囊腫基底與關節腔相通，有一“蒂狀“管道結構從囊腫基底部通向關節腔，囊蒂寬窄不等，形態多不規則，呈傘狀，加壓時囊腫的形態?？梢杂兴淖儯业僭鰧?。行CDFI檢查：均未見血流信號顯示。

圖1 腘窩囊腫的病理所見 圖2 患者腘窩囊腫典型超聲表現

圖3 腘窩血管瘤超聲表現

3 討論

腘窩囊腫，也稱Baker囊腫（Baker’s cyst），泛指腘窩內滑液囊腫，多位于半膜肌腱滑囊和腓腸肌內側頭與半膜肌之間的滑囊。本病的原因不清楚，臨床常分為繼發性和原發性兩種[2]。前者多認為繼發于膝關節病變，如膝關節骨性關節炎、半月板外傷及病變、類風濕關節炎等；后者多為原發性的，系膨脹的滑囊，起源于關節腔，而關節腔本身無其他病變，是多發生于兒童的腘窩囊腫[3]。該類少見，本組也未見兒童患者。腘窩囊腫可有三種不同的來源，一為腓腸肌內側頭的腱鞘囊腫，二為腓腸肌和半腱肌的慢性滑囊炎，三為膝關節囊滑膜的囊性膨出[4]。流行病學資料顯示，腘窩囊腫多為單發，以與關節腔相通者多見，男女比例無明顯差別，本資料也符合這點。73.4%（105/143）的腘窩囊腫為單側發病，63.6%（91/143）的腘窩囊腫顯示與關節腔相通。從病理學上講，囊壁是纖維組織而且與腱鞘相連者其實質為腱鞘囊腫，囊壁為滑膜組織且與膝關節腔相通者實為關節疝，臨床上以后一種多見，本組資料也以此類多見。本組高頻超聲診斷腘窩囊腫的準確率97.9%，特異性100%。對于腘窩囊腫的超聲學鑒別診斷，結合本組經驗，我們認為應與以下幾種相鑒別：①血腫機化：本組2例最后確診血腫機化，故需加以鑒別。血腫機化時回聲不均勻，有邊界范圍，局限性血腫長軸平行于肌束，位于肌束之間者則呈紡錘形。探頭加壓可有明顯壓痛和變形，病程長，血腫進一步機化回聲可明顯增強。因為血腫無流動血液，所以CDFI測不到血流信號。②血管瘤：本組另2例最后確診為血管瘤，仔細查看超聲影像資料，發現其因CDFI血流信號較弱未完全閱讀出來，故需提高警惕，與其進行鑒別（圖3）。③惡性腫瘤：少見，惡性腫瘤包塊多表現為外形不規則，內部回聲為低回聲或強弱不等回聲，分布不均勻，邊界不清楚，后方有衰減，內部血流較豐富，同時有出血壞死者伴無回聲區。骨質被破壞，骨質中斷處回聲雜亂，骨皮質連續性中斷或變薄，骨膜增厚斷裂[1]。腘窩囊腫的臨床癥狀：初期多數無明顯癥狀，本組41例，占27.9%，其中11例到超聲檢出時亦無癥狀；少數癥狀僅有腘窩不適或腫脹感，以膝關節屈曲時為明顯。當囊腫增大到一定程度時，可導致膝關節的屈伸活動受限，觸診在腘窩部可觸及包塊，軟硬不一，常有一定的波動感，壓痛多陰性。少數囊腫施加壓力時包塊可縮小，這是因為囊液與關節腔相通，擠壓使囊液受壓進入膝關節腔內所致。對于腘窩囊腫的超聲分型，康利克[2]建議分為3型：Ⅰ型：單純囊腫型，囊腫與關節腔不通；Ⅱ型：分葉囊腫型，囊腫基底部與關節腔相通；Ⅲ型：囊液渾濁型，囊腫壁毛糙增厚，內見密集點狀回聲，呈懸浮狀，可漂動。因為Ⅲ型較少見，和臨床關系及術后復發關系不是很緊密，為了更好地指導臨床手術及對預后的估計，我們嘗試建議分兩型：Ⅰ型：單純滑囊囊腫型：囊腫與關節腔不相通，僅獨立存在于腘窩組織中，其癥狀不明顯，可保守治療及手術治療，手術操作簡單，復發率低。本組共52個，腘窩囊腫獨立存在于腘窩軟組織間，與深部膝關節腔不相通，未見復發者。Ⅱ型：膝關節后疝型，囊腫與關節腔相通，超聲可見腘窩囊腫基底部有一“蒂狀”管道結構通向深部關節腔，此亦為本型特征性聲像表現，癥狀相對明顯，手術操作較復雜，術后容易復發，本組共91個，復發者13例，占本型的14.3%；結合臨床及病理、術后隨訪資料，以上聲像表現充分表明超聲顯像與解剖結構的統一性，所以超聲檢查不僅對腘窩囊腫診斷準確率高，其聲像分型診斷也相對比較切合臨床實際，所以認為超聲對腘窩囊腫具有特異性診斷價值，其分型具有可行性和實用性。分型診斷的意義在于針對不同類型的囊腫可以采用不同的治療方法，可以直接指導臨床醫師對治療方案的選擇。對腘窩囊腫的治療方法包括保守療法和手術兩種。Ⅱ型腘窩囊腫手術是必要的，但手術后易復發，尤其是囊蒂相對寬闊者更容易復發，所以術前必須應用超聲對囊蒂的寬度進行探查和精確測量，并提示在手術時采取相應措施，以減低復發率，術中注意對囊腫與關節腔相通處的膝關節囊進行充分修補，術后盡量臥床3周，以減少復發率。而對于Ⅰ型腘窩囊腫我們認為治療原則如下：無癥狀者可不手術治療，定期復查即可；有癥狀者或患者要求手術者可行穿刺抽液或手術切除治療。超聲引導下的介入治療也是一種有效選擇：它具直觀、實時、微創、費用低等獨特優勢，是目前較為有效的治療手段。選擇恰當的穿刺途徑，能夠縮短穿刺距離，提高命中率，降低并發癥[5]。與其它影像診斷比較，超聲在診斷治療腘窩囊腫中有以下優勢：①與X線對比：X線可以排除膝關節的骨性病變如骨性關節炎、骨軟骨瘤等，但對腘窩囊腫本身的診斷幫助不大。②膝關節造影：膝關節空氣造影可以證實與關節腔相通的腘窩囊腫，對不相通者無意義，而且有創傷性；③MRI：MRI能清楚顯示囊腫及其周圍關系，尤其是與血管的關系，可以提供豐富的資料，但其價格昂貴，不適于首選，只有在超聲難以確定時選擇使用。由于腘窩囊腫部位表淺，位置固定，所以超聲檢查能準確直觀地顯示腫塊的大小、形態、部位、性質、內部回聲情況，還能夠清楚顯示囊腫與關節腔的關系，確定兩者是否相通，而且還能了解囊腫與周圍肌腱、軟組織、血管和神經的關系，對鑒定腘窩部的局部脂肪沉積、血管瘤及其它實質性腫瘤意義重大。而且，針對腘窩囊腫的復發率較高這一特點，超聲在對腘窩囊腫術后復發的臨床隨訪中簡便、準確、無痛苦、無創傷， 所以，我們認為超聲在腘窩囊腫的臨床診斷、術前指導、術后復診有無復發中有不可替代的作用，宜做為臨床首選檢查。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-06-02）