急診PCI術中出現再灌注心律失常23例護理配合

近年來，隨著人們物質生活水平的提高，急性心肌梗死（AMI）已嚴重地威脅人們的生活，是冠心病患者的主要死亡原因。PCI是非常有效的重建冠脈灌注的手段，適合于90%的AMI患者，而急診PCI治療在有效的縮小心肌梗死面積，改善預后的同時，可誘發嚴重的再灌注心律失常。2004年2月～2007年2月成功為86例AMI患者施行了急診PCI治療，其中有23例術中發生再灌注心律失常。經及時搶救治療，效果滿意，現將護理體會報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男17例，女6例，年齡35～82歲，心電圖表現：其中廣泛前臂心肌梗塞8例，下臂梗死11例，下臂+右室梗死4例，出現快速性心律失常7例，室性心動過速+室顫5例，室性早搏+非陣發性室性心動過速2例；竇性心動過緩+竇性靜止+交界性逸搏心律14例，Ⅱ渡以上房室傳導組織2例。均符合WHO制定的急性心肌梗死診斷標準，血管再通時間≤6小時。

結 果

5例室性心動過速+室顫患者中，有4例經非同步電復律后心律轉復，迅速應用利多卡因及氯化鉀靜滴控制其發作，2例室性早搏+非陣發性室性心動過速患者，經靜脈推注利多卡因或可達龍后予以控制，利多卡因及氯化鉀靜脈緩慢滴注預防再次發作。14例緩慢心律失常患者中有13例術前安置臨時起搏器，1例術中靜脈推注阿托品后好轉。

護 理

術前準備：導管室護士接到病房介入治療通知單后應立即做好充分的術前準備，備好搶救藥品及器械，并將利多卡因、異丙腎上腺素、阿托品、可達龍、多巴胺等急救藥物用注射器抽吸連接好5號或7號頭皮針放入無菌盤內備用，貼上標簽，注明藥物名稱、劑量、濃度等，硝酸甘油放在手術臺上，吸氧裝置及吸痰裝置應連接好備用，臨時起搏電極及臨時起搏器同放一處，便于取用，除顫器設置為充電狀態，除顫板上放置好生理鹽水紗布，使其處于應激狀態，備好氣管插管及簡易呼吸囊，準備主動脈內球囊導管，并將主動脈內球囊反搏泵插上電源。

術中配合：①心理護理：術中經常詢問關心患者，給予心理安慰和指導，血管開通后出現再灌注心律失常時，患者易出現嘔吐、煩躁，護士應及時將患者頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息。并向患者解釋，安撫緊張情緒，防止出現躁動，影響手術進程。保證安靜的環境，一旦發現病情的變化或者發生意外，應沉著冷靜，不可驚惶失措，以免給患者造成緊張和恐慌，使患者產生安全感和信任感。②保持靜脈輸液通暢：為保證搶救藥物及時順利輸入患者體內，迅速建立靜脈輸液通道，常規在患者左下肢選擇相對粗直、有彈性的血管留置靜脈留置針，因留置針中套管柔軟，不易刺破血管壁，避免患者煩躁或在搶救過程中出現漏藥現象，延誤搶救；另外，靜脈留置針能保證兩路輸液通道，以方便搶救時用藥，且肝素帽消毒方便，可以直接用5號或7號頭皮針直接刺入，將備好的藥液推注體內，做到分秒必爭，臨床中發現此方法簡單易操作，強于反復分離頭皮針與輸液管再連接針管推注藥液的傳統方法，避免反復操作污染和浪費搶救時間。③密切觀察血壓的變化：在急性心肌梗死行PCI治療中常出現一過性血壓降低，而動脈壓力改變常在嚴重的心律失常之前出現，特別易發生在右冠狀動脈血流恢復后，這可能與心肌再灌注損傷有關，因此，術中嚴密觀察動脈血壓，可避免嚴重心律失常的發生，如血壓持續下降至正常值以下，或原有高血壓患者血壓下降原水平的20%，提示冠狀動脈循環嚴重受阻，應在術者將導管撤出冠狀動脈口的同時誘發患者做咳嗽動作，以改善患者冠狀動脈血流灌注。本組2例患者用球囊導管擴張堵塞的右冠狀動脈，植入冠脈支架并用高壓球囊再擴張時，支架與血管交接部位出現痙攣，在冠脈內注射硝酸甘油時，血壓突然由原來的125/70mmHg、100/70mmHg下降至80/50mmHg、70/40mmHg，且心電監護示：1例頻發室性早搏，1例聯律，經靜脈推注多巴胺、利多卡因的同時快速使用主動脈內球囊反搏治療。使血壓很快恢復到術前水平，心律規整。④密切觀察心律、心率的變化：冠狀動脈再通后常見的再灌注心律失常為室性早搏、快速性心動過速、竇性心動過緩、房室傳導阻滯，少數可出現持久的室性心動過速和心室顫動。本組15例下臂心肌梗死右側冠狀動脈病變者，有13例出現嚴重的竇性心動過緩、房室傳導阻滯，及時靜脈推注阿托品及放置臨時起搏器后復律，5例患者在室性心動過速后迅速轉變為室顫，經快速非同步電除顫及靜脈應用利多卡因、可達龍后復律成功。

討 論

急性心肌梗死在行急診PCI中經常遇到心臟突發事件，特別是心肌再灌注性心律失常，心律失常的發生情況、類型與梗死相關動脈有密切關系。而導管室護士應充分做好術前準備，術中嚴密觀察和快速正確識別再灌注心律失常的類型，正確使用抗心律失常藥物，熟練掌握除顫儀、臨時起搏器、心電監護儀的操作，針對不同部位的心肌梗死，制定相應的護理，如對急性下、后壁心肌梗死，再灌注性心律失常多為緩慢性心律失常，均應預先調好臨時起搏器，及時應用多巴胺，盡量縮短低心率、低血壓時間。對前壁心肌梗死再灌注性心律失常多為室性快速心律失常，除顫儀應備用狀態，同時利多卡因、胺碘酮等搶救用藥備齊到位，保證輸液通道暢通，是搶救成功的關鍵；另外，導管室護士。