外傷后腦脊液鼻漏誤診為過敏性鼻炎2例分析

關鍵詞 腦脊液鼻漏 過敏性鼻炎

病歷資料

例1：患者，男，45歲。5年來因“反復頭痛、發燒、意識障礙”先后4次以“化膿性腦膜炎”住院治療痊愈后出院。2007年12月7日患者因“發燒、頭痛伴意識障礙半天”入院治療。入院時患者處于譫妄狀態，頸部強直，頭痛，惡心伴嘔吐。血常規提示：WBC 23.0×109/L，LYM 0.12，GRAN 0.86。腦脊液常規化驗提示淡黃色微渾濁GLU 2.28mmol/L，黏蛋白定性試驗(+)，有核細胞計數1.4×109/L，淋巴細胞0.22，中性細胞0.78。腦脊液涂片提示找到G+雙球菌，疑為肺炎鏈球菌。給予抗感染、脫水、降顱壓及對癥支持治療，患者病情緩解后發現流清水樣鼻涕，在低頭用力、壓迫頸靜脈等情況下流量增加，且鼻孔流出的無色液體干燥后不呈痂狀。追問患者5年前患者有頭部外傷史，此后出現清水樣鼻涕，并反復發生腦系感染。曾在他院診斷為“過敏性鼻炎”給予對癥治療效果不佳。考慮患者為腦脊液鼻漏，做鼻內窺鏡明確診斷后轉上級醫院作腦脊液鼻漏修補術。門診隨訪3年患者未發生腦系感染。

例2：患者，男，63歲，3年前有明確的腦部外傷史。2年前開始出現流清涕，曾反復以“過敏性鼻炎”給予對癥治療及中藥湯劑治療，效果不佳。此次因“陣發性房顫”收住我科。入院后發現患者從鼻孔流出無色液體，干燥后不結痂，低頭位明顯。考慮為“遲發型腦脊液鼻漏”赴上級醫院確診，未作特殊治療。

討 論

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔鼻塞等處發生破裂或缺損使顱、鼻之間有直接交通，致使腦脊液自鼻內漏出并可引起腦膜炎反復發作化(外傷性腦脊液鼻漏發生顱內感染的比例為15%∶ 25%。

篩骨篩板和額竇后壁骨板甚薄，并與硬腦膜緊密相連，外傷時若骨板與硬腦膜同時破裂，則發生腦脊液鼻漏。顱中窩底骨折可損傷較大蝶竇之上壁而致腦脊液鼻漏。中耳乳突天蓋或咽鼓管骨部骨折造成的腦脊液漏可經咽鼓管流到鼻腔，稱為腦脊液鼻漏。篩骨篩板骨折所致的腦脊液鼻漏發生率最高。腦脊液鼻漏可在受傷時刻發生，也可在傷后經過一段潛伏期才發生，后者稱為遲發性。外傷后腦脊液鼻漏在五官科或神經外科不是少見病，但通常以并發癥或其他疾病合并“腦脊液鼻漏”收住內科。以上2例患者均有明確的外傷史，都曾誤診為“過敏性鼻炎”，且對癥治療后效果不佳。究其原因一是由于臨床醫師對患者病史采集不夠詳細，遺漏與診斷有關的重要病史，對“腦脊液鼻漏”的癥狀、體征及各項診斷依據認識不足，知識不全面，思路狹窄，不能正確分析病情。病人反復發病，仍按常規思路診斷，對復發性腦膜炎病因認識不足。另外臨床上腦脊液漏一般傷后很快出現。對于腦外傷患者來說，存在遲發性的腦脊液漏、隱匿性腦脊液漏和假性腦脊液漏等情況，臨床大夫對其也認識不足。其三臨床醫師在治療效果不佳時要勇于懷疑既往診斷，以免誤診、漏診。因此內科醫師除應對本專業知識熟練掌握以外，也應加強其他科室相關知識的學習，臨床上表現為一側或雙側鼻孔持續或間歇性流出清亮液體，干燥后不結痂，頭位向一側傾斜、低頭或壓迫頸靜脈時癥狀加重；或漏水較少，但晨起時發現枕邊潮濕。或鼻漏癥狀不明顯，僅表現為反復顱內細菌性感染的相應癥狀，要警惕腦脊液鼻漏可能。