丘腦出血眼癥狀臨床分析

摘要 目的：分析丘腦出血眼征的特點，提高對丘腦出血的認識。方法：34例丘腦出血患者，通過頭顱CT／MRI檢查確定血腫累及部位，嚴格評定眼征類型、分析其發生率及發病機制。結果：57例丘腦出血中眼征34例(59.6%)，其中2例有相互合并；雙眼上視麻痹15例，雙眼上、下視聯合麻痹1例，垂直性一個半綜合征1例，水平注視麻痹8例，會聚障礙5例，病灶側Horner征1例。結論：眼征是丘腦出血的常見體征，以垂直性眼球運動障礙中的雙眼上視麻痹最常見，其次水平注視麻痹，其他類型相對較少。

關鍵詞 丘腦出血 眼征 分析

本文收集2004年10月～2010年5月間丘腦出血57例，對其中34例伴有眼征者的眼征類型、發生率及發病機制作分析，以提高對丘腦出血的認識。

資料與方法

一般資料：57例丘腦出血中男32例，女25例，年齡50～79歲；有高血壓病史47例，糖尿病12例，冠心病7例，腦梗死2例。入院時神志清45例，嗜睡9例，淺昏迷3例；伴不同程度偏身感覺、運動障礙51例，頸抵抗(＋)2例，言語障礙2例，上消化道出血3例。

診斷標準：所有患者從發病后24小時內均經頭顱CT檢查確診為丘腦出血，部分患者同時還行頭顱MR檢查進一步定位，了解腦干是否有梗死灶。由壓迫或侵入部分丘腦或血腫中心不在丘腦者均不納入本組資料。

眼征的評定：雙眼上視：向上注視，瞳孔下緣超出內外眥連線。雙眼下視：向下注視，瞳孔上緣超出內外眥連線。雙眼水平側視：側方注視，雙眼角膜緣分別達內、外眥部。雙眼會聚：1cm白色視標，雙眼間由遠至鼻前5cm止，觀察雙眼球內收情況。Horner征：病灶側眼裂縮小，眼球內陷，瞳孔縮小，對光存在。眼征由3位神經內科主治醫師共同評定；因意識障礙者給予1周內評定。

結 果

57例丘腦出血出現眼征34例(59.6%)；垂直性注視麻痹共17例。其中雙眼上視麻痹15例，出血量12～18ml，6例破入腦室；1例合并Horner征，出血量16ml，MR顯示血腫波及下丘腦后部；8例合并水平側視麻痹，出血量20ml，MR顯示血腫累及一側中腦上部近中線處及內囊后肢；其余血腫均累及同側中腦上部近中線處。雙眼上、下視聯合麻痹1例，出血量20ml，破入腦室，累及雙側中腦上部，MR同時顯示中腦導水管旁局部有缺血灶。垂直性一個半綜合征1例，表現為雙眼上視麻痹，病灶側單眼下視麻痹，出血量15ml，破入腦室，累及中腦上部近中線處。會聚障礙5例；出血量6～15ml。病灶側Horner征1例，出血量10ml，血腫累及下丘腦后部。

討 論

丘腦出血是由于大腦后動脈的膝狀動脈和丘腦穿動脈破裂所致，高血壓病是其常見原因。由于其位置及功能的特殊性，臨床表現多種癥狀群，而眼征是其重要的體征。本組資料顯示不同出血量累及不同部位的丘腦出血中，以垂直性注視麻痹中的雙眼上視麻痹最常見(41.2%)，而垂直性一個半綜合征、雙眼上、下視聯合麻痹等相對少見(2.9%)。

過去一直認為位于中腦網狀結構內的后聯合及其核團Darkschewish核(Dn)、Cajai間質核(Ic)是垂直性注視麻痹的病理基礎，認為Dn是垂直性注視中樞。但目前認為內側縱束頭端間質核(RINMLF)是垂直注視中樞。而RINMLF位于間腦中腦移行帶地中線區，發出向上或向下注視地運動前纖維，終止在動眼神經核，尤其到垂直的眼肌運動核。當垂直注視中樞或發出的神經纖維受累時，出現垂直性注視麻痹。本組資料顯示的16例出現垂直性注視麻痹者，其血腫均不同程度地累及中腦上部近中線區域。丘腦出血引起的垂直性注視麻痹的眼征中，以上視麻痹最常見。

上視麻痹：本組資料顯示15例雙眼上視麻痹，占44.1%。上視麻痹是由于RINMLF或其傳導纖維受損引起，以往多認為雙側頂蓋前區，中腦被蓋部和后聯合受損是產生上視麻痹的病理學基礎，也有人認為單側受損也可以出現上視麻痹。本組資料經頭顱MR檢查顯示單側7例，而雙側4例，說明單側或雙側病變均可以出現上視麻痹。值得一提的是本組資料還顯示1例與側視麻痹共存，這可能是同時累及到內囊的水平同向運動傳導纖維的結果，頭顱MR檢查顯示的病變部位也說明了這一點。

下視麻痹：目前認為雙眼下視運動的核上傳導纖維在到達頂蓋區前與上視纖維分離，位于中腦腹側。有人認為下視神經纖維在后聯合尾端內側交叉，因而認為在中腦頭端的損害一定是雙側損害才能出現下視麻痹。但本組資料未顯示有該眼征，可能與病例數少有關。

上下視聯合麻痹：該類型本組資料僅顯示1例，影像學提示病變累及內囊后肢和雙側中腦上部，MR顯示中腦導水管旁局部缺血?？赡苁菗p害了雙側RINMLF及其通過后聯合導水管周圍灰質的傳導纖維的結果。

垂直性一個半綜合征：可以表現為一眼上視麻痹而雙眼下視麻痹或一眼下視麻痹而雙眼上視麻痹。本組資料顯示的眼癥狀為后者，病變累及中腦上部近中線。雙側RINMLF或后聯合，出現雙眼上視麻痹，病灶側交叉前或交叉后RINMLF發出到下直肌核和對側上斜肌核的纖維受損可出現單眼下視麻痹。

Horner征：由于間腦的第一交感神經元受刺激等引起。Stone等認為下丘腦后部和下丘腦背蓋傳導束與交感神經神經系統有關。表明此部位受累，出現Horner征。而本組資料3例顯示下丘腦均不同程度受累，直接或間接刺激了第一交感神經元。與雙眼上視麻痹合并者則同時影響到RINMLF或其傳導纖維。

會聚障礙：動物實驗證實，探針電極微刺猴丘腦中央核團的丘腦近反應細胞(thanlamic nean-response cell)可引起眼會聚運動。丘腦內側核團是皮質下會聚中樞，是大腦皮層隨意會聚信號向中腦perlia氏核傳遞的中繼站。丘腦出血影響丘腦內側核團或累及中腦腦perlia氏核時，出現了會聚障礙。本組資料顯示丘腦出血本身或累及中腦上部均可以出現會聚障礙，占11.8%。

向病灶側凝視：有人認為眼球同向運動中樞行纖維到中腦水平。本組中2例僅累及中腦，出現水平同相運動障礙，但以損傷經內囊后肢的水平同向運動傳導纖維居多。

本資料顯示丘腦出血眼征以雙眼上視麻痹最常見，其次水平注視麻痹，其他類型相對較少。本組沒有雙眼下視麻痹的眼征，可能與入選病例數少有關。入選者均經保守治療后癥狀不同程度好轉，但出現多種類型眼征合并，預后相對差，這可能是出血量較大，長時間影響神經傳導束有關，仍需更多資料，更長時間?？傊?，出現上述眼征時，要考慮到是否為丘腦出血，應急診頭顱CT檢查。