宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤療效觀察

摘要 目的：探討應用宮腔鏡電切術治療子宮黏膜下肌瘤的療效及安全。方法：選擇75例子宮黏膜下肌瘤患者，在超聲監護下行宮腔鏡電切術，觀察其可行性、安全性及療效。結果：75例患者手術順利完成。0、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切凈，Ⅱ型中有2例因肌瘤較大未能全部切除，切除范圍≥70%，無1例子宮穿孔及過度水化綜合征。結論：宮腔鏡電切治療子宮黏膜下肌瘤是安全、可行的，但術前要選擇好肌瘤類型、大小，術中注意手術技巧和監護。

關鍵詞 子宮黏膜下肌瘤 宮腔鏡 安全性

宮腔鏡肌瘤電切術是治療子宮黏膜下肌瘤最佳手術方式，尤其適合于0、Ⅰ型黏膜肌瘤，對Ⅱ型肌瘤切除應慎重手術?，F將我院宮腔鏡電切黏膜下肌瘤75例報告如下。

資料與方法

臨床資料：選取2008～2010年在我院經宮腔鏡及超聲檢查確診為子宮黏膜下肌瘤75例。根據荷蘭Haarlem國際宮腔鏡培訓學校制定的黏膜下肌瘤的分型標準［1］，子宮黏膜下肌瘤0型40例，Ⅰ型28例，Ⅱ型7例。超聲測肌瘤大小直徑1.0～5.0cm。術前患者均取內膜組織活檢，排除惡性。

術前準備與儀器：術前糾正貧血使血色素>8g，檢查同常規開腹手術，要注意血糖情況、排除生殖道炎癥。手術前夜口服或陰道后穹隆放置米索前列醇片400μg，以軟化擴張頸管。手術器械采用為WOLF公司生產及ERBEICC300E智能型高頻電刀，切割電極功率60～80W，電凝電極功率40～60W，壓力為80～120mg，膨宮液為5%葡萄糖液體，糖尿病者選用5%甘露醇。

手術操作方法：采用硬膜外麻醉，適度充盈膀胱到宮底超聲能完全監護，擴張宮頸管至10～12號。在宮腔鏡電視系統引導下，先觀察整個宮腔形態，肌瘤的大小、部位與內膜的關系。0型肌瘤找到瘤蒂自根部完整切除。Ⅰ型肌瘤在根部宮腔處做對應電切，使瘤根變細再行卵圓鉗鉗夾、扭轉取出，切除剩余包膜組織。Ⅱ型需要先切除肌瘤突向宮腔部分即“開窗”或“減壓”，然后應用縮宮素迫使肌瘤突向宮腔，用環形電切切除逐漸向宮腔內突出的肌瘤組織，最后切除面用滾珠熨燙，避免傷及周圍正常內膜組織。術中超聲全程監護可提示切除范圍及深度，防止漏切及子宮穿孔，切除組織送病理。

結 果

手術情況：75例患者均順利完成，無1例中轉開腹。手術時間10～70分鐘；術中出血5～100ml；切除肌瘤組織重5～180g；住院時間2～4天。所有0、Ⅰ型黏膜下肌瘤均1次切凈，Ⅱ型中有2例因肌瘤較大未能全部切除，切除范圍≥70%，無1例子宮穿孔及過度水化綜合征。術后病理子宮黏膜下肌瘤72例，子宮腺肌瘤3例。

術后情況及隨訪：術后均應用抗生素2天。術后復查所有患者白細胞計數及分類均正常，術后1周內有粉紅色分泌物排出。在術后1、3、6、12月隨訪，了解月經改善、貧血糾正情況及B超檢查，必要時宮腔鏡檢查。其中2例患者術后陰道淡血性分泌物持續半月，門診給予口服止血抗感染藥物對癥治療治愈。75例患者術后1、3個月均來院復診。48例患者術后1月月經來潮；23例術后推遲35～50天后月經來潮；3例出現閉經，均因年齡在46歲以后未要求治療；1例術后兩月宮腔鏡檢查發現宮腔粘連，給予分離，術后宮腔內置節育環。術后經期縮短，經量減少，月經規律，超聲提示子宮大小基本恢復正常，內膜線清晰，無殘余肌瘤生長者為滿意，有殘余肌瘤生長且有出血者為不滿意。術后0、Ⅰ型肌瘤滿意率100%，Ⅱ型肌瘤有1例術后6個月出現殘余肌瘤生長，12月復查殘余肌瘤生長停止，且月經稀少未行處理。32例合并貧血患者均得到糾正；12例伴有痛經患者9例癥狀消失，3例改善。

討 論

子宮黏膜下肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類型，在宮腔占位病變中占10%～15%［2］，常見于育齡期婦女，即使在瘤體較小時也可引起月經紊亂，經期延長、經量過多，常伴有中重度貧血和不孕，嚴重危害患者身心健康。傳統方法是切除子宮以達到治療異常子宮出血的目的，術中出血多損失大，斷扎附件卵巢血供受到一定影響。宮腔鏡技術臨床已應用有20年的歷史，宮腔鏡手術具有不開腹、創傷小、出血少、恢復快、安全、微創等優點，是近代婦科領域一大突破，保留了子宮且不留瘢痕，減少了妊娠以后的剖宮產率。

通過對75例患者療效觀察，總結以下注意事項：①術前必須超聲及宮腔鏡檢查，針對病情全面評估。0型和大多數Ⅰ型黏膜下肌瘤，手術操作簡單，并發癥少，是電切的最佳指針。②明確肌瘤外緣與子宮漿膜層的距離，最好為1cm，根據宮腔鏡熱損傷的基礎研究［3］：熱損傷厚度一般不應超過剩余肌壁厚度的20%，而單次電切和電凝的損傷厚度分別為1mm和3mm，因此剩余厚度≥1cm可以保證電切熱量不會損傷到子宮外臟器。③肌瘤直徑＜5cm宮腔深度＜12cm，數目≤2個，可考慮手術。如果肌瘤直徑＞5cm，手術難度相對較大要由熟練醫師操作。若瘤體基底部血管豐富，可先電凝周圍血管再行切斷。④Ⅱ型肌瘤要先開窗，以針狀或環狀電極切開肌瘤的包膜，并辨認肌瘤和肌層界限；持續靜滴縮宮素促進肌瘤向宮腔突出和止血便于切除。⑤控制手術時間，最好1小時以內，避免發生過度水化綜合征。為預防發生術中可給予呋塞米10～20mg靜脈注射，輸注氯化鈉或林格氏液。⑥勿追求“一次切凈”不能切除者可術后3個月后再做，尤其不能深挖瘤腔，避免可能變“微創”為“巨創”。⑦要求妊娠者，術后早給予人工周期，可防止宮腔粘連又可促進內膜修復，避孕1年后可妊娠。

參考文獻

1 夏恩蘭.宮腔鏡子宮肌瘤切除術［J］.實用婦產科雜志，2006，21(7):387-389.

2 樂杰.婦產科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:269.

3 楊延林，陳杰，雷巍.宮腔鏡嚴重并發癥的發生和救治［J］.實用婦產科雜志，2005，21(7):401-403.