急性無結石性壞疽性膽囊炎40例外科治療分析

急性無結石性壞疽性膽囊炎(AAGC)大多由急性膽囊炎發展而來，具有病因復雜，發病急劇病情險惡并發癥多，治療困難，死亡率高等臨床特點。2000～2009年收治AAGC患者40例，現總結分析如下。

資料與方法

本組患者40例，男17例，女23例，男女之比0.73:1，年齡48～80歲，平均64歲。入院至手術時間12～50小時，平均31±19小時。臨床表現：右上腹或全腹劇烈疼痛，伴惡心，嘔吐，發熱。體溫≥38℃，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。尤以右上腹為主27例；可摸腫大膽囊或炎性腫塊4例；合并黃染4例；合并休克4例；術前誤診1例(十二指腸球部穿孔)。實驗室檢查：本組病例白細胞數和中性粒細胞數均升高，白細胞＞17×10⁹g/L。影像檢查：B超示膽囊透聲差，膽囊壁毛糙增厚，膽囊腫大，囊內有絮狀物無結石，膽囊周圍積液征象。CT檢查示多數AAGC患者膽囊壁層或腔內有氣體，腔內黏膜不規則，增強造影粘膜層缺血壞死。

治療方法：AAGC的治療原則是對于確診的AAGC，應在抗炎及對癥治療的同時，盡早手術，越早越好，避免耽誤時間而延誤手術良機，若不及時手術，很容易發生腹膜炎、膽囊穿孔等嚴重并發癥。要根據患者的全身狀況和局部病變情況選擇麻醉和術式。因本患者由于年齡較高，為減少由于反射而發生的心臟驟停、心室纖顫，在手術進腹后在膽囊三角區用1%利多卡因封閉，對于膽囊解剖關系不清楚者，可先行由膽囊底部向膽囊頸部剝離膽囊，待三管解剖關系明確后再做膽囊切除術，對于膽囊張力大而影響操作者，應該先行膽囊穿刺或膽囊底切開，吸凈膽囊內的膿液及膽汁，減壓后切除膽囊。本組有32例施行膽囊切除術。若患者肝硬化而門脈高壓，肝下側支血液循環豐富，增加了手術難度大，若手術不慎，容易發生大出，要選擇膽囊大部切除術，可以減少損傷大血管，提高安全性，本組有3例施行膽囊大部切除術。對于膽道蛔蟲、膽總管內可疑結石、有黃染病史、胰腺有腫塊、膽總管增粗，或膽總管有粘連造成膽總管狹窄、膽總管周圍炎癥明顯等，應選擇膽總管切開探查，T型管引流術，本組5例行膽囊切除，膽總管探查，T型管引流術。沖洗腹腔，從腹壁戳洞用文氏孔置軟膠管引出體外固定，將大網膜覆蓋于膽囊窩后關腹。

本組40例患者均采用手術治療，32例行膽囊切除術，3例行膽囊大部切除術，5例行膽囊切除，膽總管探查，T型管引流術。本周患者均放在ICU病房觀察治療。

結 果

31例治愈，5例術后切口感染，1例腹壁切口脂肪液化，1例術后殘余膽囊，2例死亡，死亡中毒性休克、高齡、多器官功能衰竭。

討 論

AAGC是急性膽囊炎病性發展的一個階段，但其發病原因還不清楚，有學者報道膽囊外因素，如大手術及全身嚴重疾病繼發感染均可成為AAGC的誘因，因為膽囊只有一支終末動脈，當伴有低血容量時易造成膽囊缺血。另有的學者認為膽汁瘀滯潴留，和膽總管梗阻是發病原因。同時胃、膽道手術切斷迷走神經分支；肝硬化，妊娠婦女可導致體內雌激素水平增高，均可造成膽囊排空障礙和膽囊缺血，很容易出現膽汁瘀滯，腸道細菌移位導致AAGC的發生。對本組病的診斷，可以通過詳細詢問病史和仔細查體，結合化驗，B超、CT檢查和術后病理檢查即可確診本病。對老年患者臨床表現不典型易發生誤診和漏診，應特別注意。

綜上所述，AAGC行手術治療應注意以下幾點：①休克患者抗休克糾正或好轉后即應急診手術，經有效抗休克治療病情無好轉，則邊抗休克同時盡早手術，要求手術簡單有效。②分離膽囊三角時，注意應在引導下緊貼膽囊壁進行。③有膽總管探查指征的應同時探查膽總管。④行膽囊大部切除時，殘留膽囊距匯入口不超過0.5cm處切除膽囊，殘留膽囊黏膜需充分燒灼。⑤術畢注意檢查有無膽漏。⑥切記留置腹腔引流管。⑦術后應盡早行膽汁培養，因細菌培養陽性率很高，同時注意有關并發癥，如肺內及腹腔內感染急性肝、腎功能衰竭、電解質紊亂和酸堿失衡，預防嚴重多臟器功能衰竭的發生，休克等。

參考文獻

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