中心靜脈置管引流治療充血性心力衰竭合并胸腔積液的臨床價值

摘要 目的：觀察中心靜脈置管胸腔閉式引流治療充血性心力衰竭合并胸腔積液的臨床療效。方法：將83例充血性心力衰竭合并胸腔積液患者進行中心靜脈置管閉式引流。結果：83例病例全部引流成功，引流量3100～580ml，平均1595±553.28ml。無1例出現胸膜反應，肺水腫等較嚴重并發癥，但有9例(10.84%)出現引流管堵塞。結論：應用中心靜脈置管引流治療充血性心力衰竭合并胸腔積液操作安全、簡便，能最大限度地排凈胸腔積液，顯著改善患者生活質量。

關鍵詞 充血性心力衰竭 胸腔積液 中心靜脈置管

Abstract Objective:To observe the clinic effectiveness for treating congestive heart failure by central venous catheter drainage.Methods:To treat 83 patients with congestive heart failure and pleural effusion by central venous catheter drainage.Results:All 83 patients have been drainaged successfully，and the drainage quantum was 3100～580ml with average at 1595±55328ml.There were no patient having serious syndrome like pleura reaction or pulmonary edema，but 9 of them (1084%) appeared the block of drainage tube.Conclusion:To apply central venous catheter drainage to cure the patient with congestive heart failure and pleural effusion is safe and easy to operate and can drain pleural effusion utmost，thus improving the patient's life quality evidently.

Key Words Congestive heart failure;Pleural effusion;Central venous catheter

心源性胸腔積液是充血性心力衰竭的一種常見的臨床表現，胸水量增多時肺活量進一步下降，呼吸困難常常加重，心衰也無法得到充分改善，由此胸水量又增加，出現一種惡性循環。近年來趨于開展小口徑導管微創引流或中心靜脈導管引流治療胸腔積液［1］，但這些治療方法在應用于心源性胸腔積液的安全性，有效性報道較少。2004年2月～2010年12月對83例心源性胸腔積液患者應用中心靜脈導管經皮穿刺置入胸腔閉式引流，取代傳統的穿刺抽液。置管后取得很好的療效，未發生任何嚴重并發癥，而且快捷、簡便，現報告如下。

資料與方法

本組患者83例，男46例，女37例，年齡43～81歲，平均64.67±7.95歲。胸片發現有胸腔積液征象，經B超檢查證實，臨床診斷為心力衰竭合并胸腔積液。其中基礎疾病有冠心病31例，肺源性心臟病18例，風濕性心臟病14例，高血壓性心臟病12例，擴張性心肌病8例。心功能(NYHA分級)Ⅱ～Ⅳ級。除外惡性腫瘤，完全性房室傳導阻滯、慢性肝腎疾病。

物品的準備：中心靜脈導管包1套(內有單腔中心靜脈導管(18G×20era)、導管(0.32×60cm)、導引穿刺針(18G)、導絲、輸液接頭各1件，孔巾，7號針頭l枚，注射器1副，紗布，透明敷貼)。一次性無菌引流袋，無菌手套2副，2%的碘酒，75%的酒精，棉簽。2%利多卡因5mL1支以及腎上腺素、阿托品等常用的搶救物品和藥品。

穿刺方法：首先向患者及家屬講明治療的目的與方法，以取得其理解及合作。經B超確定穿刺點(一般取肩胛下角線第7～8肋間或腋中線第5～6肋間)。根據病情患者可取坐位、半臥位或平臥位。常規消毒鋪敷，局麻下用穿刺針在麻醉點平緩負壓穿刺，成功后將導引鋼絲順針蕊內置入胸膜腔，后拔出穿刺針，再將中心靜脈經導管沿導絲下置入胸膜腔8～15cm，退出導絲，檢查引流通暢后，接一次性閉式引流袋，用透明敷貼固定，術畢。

結 果

83例患者胸腔中心靜脈閉式引流置管術均1次成功，無明顯不適，留管時間2～5天，平均3-1天。引流量3100～580ml，平均1595±553.28ml。9例(10.84%)曾出現引流管堵塞，其中6例經用生理鹽水沖洗后再通，3例無法疏通而拔管，復查B超因胸水量少而未再次置管。術中無1例發生胸膜反應，無1例發生出血、氣胸，感染，皮下氣腫。4例(4.82%)出現引流管滑脫，均為臥床翻身中脫落。有3例(361%)出現穿刺點輕微疼痛，經“布洛芬”或“雙氯芬酸鈉”對癥處理緩解。

討 論

由于胸膜靜脈既回流至體靜脈又回流至肺靜脈床，故在體，肺靜脈壓都升高的患者易出現胸腔積液，但是也可見其中一個靜脈床壓力明顯升高時。另毛細血管通透性升高在心源性胸腔積液形成中也可能起一定作用［2］。在慢性充血性心力衰竭合并胸腔積液的的患者中，其心功能多顯著受損。胸腔積液增多時又使肺活量進一步下降。故在臨床治療中采取常規改善心功能同時，予以抽取胸腔積液，對于減輕心臟負荷，改善心功能，提升肺活量是十分有益的。

應用中心靜脈導管胸腔閉式引流術具有以下優點：①創傷小，無疤痕，未發現出血情況，疼痛癥狀不明顯。病例中有3例出現輕微胸痛，僅3.61%。均為穿刺點疼痛，經“布洛芬”“雙氯芬酸鈉”處理可緩解。經操作過程中注意囑患者盡量伸展肋間隙，穿刺沿肋骨上緣進針等處理后，未再出現胸痛病例。②對患者條件要求低，患者臥位，半臥位，騎跨位或坐位均可操作，對于一些心衰嚴重及衰竭的患者也可實現操作。1例急性心肌梗死后心功能不全并發胸腔積液患者實施置管過程中，無任何不適，術后舒適。故實施該操作重癥患者也易于耐受。③導管柔軟，纖細，組織相容性較好，對局部胸膜、肺組織、膈肌及周圍組織的刺激性較小，患者舒適感好。并且容易固定，方便患者活動，基本不影響患者的日?；顒雍蜕?，甚至在隨著患者的體位變動可以達到更徹底的引流效果。④導管較細，單位時間內引流量較小，同時可以控制積液的排放速度，從而避免因排液過快引起的復張性肺水腫或縱隔擺動。因此操作更為安全。⑤置管術操作簡單快捷，引流徹底，避免反復多次穿刺，減少患者痛苦，減少醫源性損傷的發生。本組觀察病例中無1例出現血氣胸、胸膜反應、穿刺口感染等。⑥拔管簡單方便，無痛苦，只需創可貼或輸液敷貼粘貼24小時即可，避免傳統閉式引流因傷口大需要縫合帶來的痛苦。

在使用中心靜脈導管引流治療慢性心力衰竭合并胸腔積液時，同時還應注意以下事項：①術前做好患者心理護理，以消除其恐懼或疑慮，增強信心，配合手術。②手術中嚴格執行無菌操作技術，動作熟練、輕柔、密切觀察生命征，注意有無頭暈、心悸、出冷汗等胸膜反應的發生。③術后觀察：注意患者全身情況，監測血壓、脈搏等生命征的變化。觀察記錄引流液的顏色和量：一般排液速度≤30ml/分。如速度持續過快，則間斷夾管，由持續引流變為間斷引流；第1天引流量≤1000ml，次日以后可持續引流，不需夾管。有作者主張少量多次抽胸水效果較好［3］，認為持續引流安全、徹底、損傷小，患者舒適感好，且引流管也不易堵塞。83例觀察患者中無1例出現急性肺水腫等并發癥。④引流管護理：引流期間，應保持局部皮膚清潔、干燥。若有污染或敷貼脫落時，應隨時更換。引流不暢時，指導患者咳嗽或變動體位，必要時用注射器回抽或用生理鹽水20ml行引流管沖洗，也可將引流管往外拔出部分，操作中仍注意嚴格執行無菌原則。據本組病例觀察9例病例引流不暢原因均在引流末期，引流量小，并常有少量組織引流物，故易堵管。其次可能由于引流管細、柔軟、易打折。有作者采用生理鹽水加α-糜蛋白酶4000U沖洗，仍可復通，很好地預防了堵管的發生［4］。另引流過程中注意維持引流管的密閉。引流袋置于床沿下并低于穿刺點，以免引流液逆行進入胸膜腔引起感染。拔管時用2%碘酒及75%酒精燒灼穿刺點，創可貼或輸液敷貼覆蓋傷口，次日去除。24小時內禁淋浴，觀察穿刺點還有無滲液、滲血、紅腫。

本組83例患者，無1例發生胸膜反應、胸腔感染，無1例因放液過快而出現胸悶、心悸、咳嗽、氣短等復張性肺水腫癥狀。放置引流管期間患者舒適，日常活動基本不受影響，護理簡單。操作對象可以為重度心功能不全患者，或重度衰竭患者。因此，胸腔中心靜脈導管引流裝置是一種簡便、安全、有效，患者及醫護人員均易接受的治療胸腔積液的方法，是臨床基層醫院易于推廣實施的一項技術。

參考文獻

1 Sahin uunlum，AKKaya A，et al.The Value of small-bore catheter thoracostomy in the treatment of maligmant pleural effusions［J］.Respiration，2001，8(5):501-505.

2 陳灝珠，主譯.心臟病學.北京:人民衛生出版社，2000:415.

3 崔淑珍.心源性胸腔積液的臨床分析.青海醫藥雜志，2008，38(8):10-11.

4 董新偉.微創置管胸腔引流與常規胸腔穿刺治療惡性胸腔積液的效果觀察.實用臨床醫學，2009，10(2):54-55.