復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)50例臨床分析

摘 要 目的：探討經(jīng)腹腔鏡逆行切除術(shù)和次全膽囊切除術(shù)對復(fù)雜膽囊病變的手術(shù)方法和臨床效果。方法：回顧分析復(fù)雜膽囊病變患者50例臨床資料，27例行腹腔鏡逆行切除術(shù)(Ⅰ組)，23例行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)(Ⅱ組)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、中轉(zhuǎn)開腹率、每天腹腔引流液、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組在中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、每天腹腔引流液、手術(shù)并發(fā)癥及住院時間方面差異無顯著性(P＞0.05)。但Ⅱ組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量方面顯著少于Ⅰ組(P＜0.05)。結(jié)論：腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊病變的手術(shù)效果與腹腔鏡逆行切除術(shù)相仿，但其更為安全可行，有助于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡逆行切除術(shù) 次全膽囊切除術(shù) 膽囊病變

腹腔鏡膽囊切除術(shù)深受患者的歡迎［1］，其取代開腹手術(shù)已成為一種趨勢。為探討該兩種術(shù)式對復(fù)雜膽囊病變的安全性和可行性，2005年6月～2010年6月收治復(fù)雜膽囊病變患者50例，采用兩種手術(shù)的效果進行分析，報告如下。

資料與方法

本組患者50例，均經(jīng)術(shù)前影像檢查，無癌變患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊纖維化改變嚴(yán)重或膽囊Calot三角黏連、瘢痕化，致密或脂肪堆積，分離困難。②膽囊前三角區(qū)及后三角區(qū)的腹部之間界限不清，難以剝離。③膽囊炎性水腫嚴(yán)重，萎縮。其中男27例，女3例。年齡18～78歲，平均42.2±3.5歲。病程1～10年，所有病例均經(jīng)B型超聲波(BUS)、逆行胰膽管造影(ERCP)及核磁共振胰膽管造影(MRCP)確診。27例行腹腔鏡逆行切除術(shù)(Ⅰ組)，23例行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)(Ⅱ組)，兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥等方面差異無顯著性，P＞0.05具有可比性。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前4～6小時禁食禁飲，使用抗生素，糾正低氧血癥，不留胃管。

手術(shù)方法：①Ⅰ組：行腹腔鏡逆行切除術(shù)，患者采取仰臥位，儀器采用德國蛇牌電視腹腔鏡系列，氣管插管全麻，患者取頭高腳低20°～30°，右側(cè)抬高15°左右，在臍孔下緣穿刺，建立CO₂氣腹，壓力11～13mmHg。采用常規(guī)四孔法施術(shù)，插入戳卡，置入腹腔鏡探頭，探察腹腔內(nèi)及臟器情況，了解膽囊周圍結(jié)構(gòu)。先給予膽囊穿刺減壓，然后自膽囊底部開始距膽囊床約0.5cm處開始用電鉤或剪刀帶電沿漿膜下緊貼膽囊剝離，至Calot三角區(qū)時，用鈍性分離的方法找到膽囊動脈，電鉤灼凝，游離出膽囊管，追蹤至膽總管，辨清三管關(guān)系，鉗夾或圈套器套扎后切斷膽囊管，移除膽囊。當(dāng)粘連嚴(yán)重、解剖位置不清晰時，可將膽囊頸部切開，用輸尿管導(dǎo)管在膽囊內(nèi)探明膽囊管方向及位置后再向膽囊管方向游離，夾閉膽囊管。于winSlow孔常規(guī)放置橡皮引流管1根，引流管自腋前線戳孔引出［2］，取出膽囊，解除氣腹。②Ⅱ組：行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)，氣管插管全麻，患者體位與Ⅰ組相同，采用常規(guī)四孔法施術(shù)，分離大網(wǎng)膜、胃、十二指腸或結(jié)腸和膽囊表面的黏連，膽囊三角不強求解剖分離，鈍性剝離尋找膽囊與膽囊管的交界部?？稍谀懩业撞坑秒娿^切開膽囊吸盡膽汁，以減少對腹腔的污染。盡量辨認膽囊壺腹部，自膽囊底部開始逆行切除膽囊，保留少部分膽囊后壁黏膜，最后電凝燒灼膽囊黏膜。游離近壺腹部部分膽囊管，再鉗夾或套扎后切斷膽囊管。對三角區(qū)解剖不清者，于黏膜面直接縫合膽囊管內(nèi)口。對于膽囊頸部嵌頓結(jié)石，先切開取石后再處理膽囊管。用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，徹底止血，將結(jié)石、膽囊和血凝塊等裝入標(biāo)本袋一并取出。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

結(jié) 果

兩組在中轉(zhuǎn)開腹率方面差異無顯著性(P＞0.05)。但Ⅱ組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量方面顯著少于Ⅰ組(P＜0.05)。兩組患者術(shù)中各指標(biāo)比較，見表1。

兩組在術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、每天腹腔引流液、手術(shù)并發(fā)癥及住院時間方面均差異無顯著性(P＞0.05)。兩組術(shù)后各指標(biāo)比較，見表2。

討 論

腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜膽囊病例的主要優(yōu)點是可以從解剖關(guān)系明確的膽囊底部開始，逐步向膽囊頸部推進，可有效防止在三管關(guān)系不清的情況下?lián)p傷膽管及防止在Calot三角區(qū)不清的情況下，盲目尋找膽囊動脈，引起大出血。腹腔鏡下次全膽囊切除術(shù)保留少部分膽囊后壁，用電凝燒灼膽囊黏膜，不強求完整游離膽囊管，可避免過分解剖分離三角易導(dǎo)致膽管損傷，且該方法在三角區(qū)處理也較靈活，可視情況于近壺腹部結(jié)扎切斷膽囊管或在黏膜面縫合膽囊管內(nèi)口。

腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊病變的手術(shù)效果與腹腔鏡逆行切除術(shù)相仿，但其更安全可行，有助于縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，值得臨床推廣。

參考文獻

1 王維剛.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)療效對比分析［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(10):781-782.

2 李亞東，張紅霞.經(jīng)腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用分析［J］.2008，9(10):10-11.