嚴重電解質紊亂致精神\\神志異常1例報告

摘要 1例48歲女性患者，因咯血給予垂體后葉素18U加入5%葡萄糖注射液500ml持續靜脈滴注(20滴/分)，患者次晨出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等表現，查電解質提示低鈉低氯，將垂體后葉素減量至12U加入5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，并補充濃氯化鈉、氯化鉀等電解質，患者癥狀無緩解，入院約48小時(應用垂體后葉素總劑量48U)時，患者突然意識不清、全身抽搐、煩躁不安、哭笑胡言、小便失禁等，考慮藥物性低鈉血癥導致腦水腫及腦功能障礙可能，經逐步補充電解質治療3天后患者神志、精神恢復正常，復查電解質正常出院。

關鍵詞 垂體后葉素 藥物性低鈉血癥 譫妄

病歷資料

患者，女，48歲。因“胸悶、咯血2天”于2009年8月23日入院。患者于兩天前無明顯誘因的出現胸悶、咳嗽、咯血，伴輕微呼吸困難，咳鮮紅色血液及暗紅色血凝塊，量逐漸增多，數毫升至數十毫升不等。無發熱、胸痛，無心悸、雙下肢水腫，無腹痛、嘔吐，無頭痛、頭暈等不適。病后未特殊治療，病情無好轉入院。既往無相關病史。查體：T 37.2℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/76mmHg，神志清楚，皮膚黏膜無異常，淺表淋巴結無腫大。心、肺、腹、四肢及神經系統無明顯異常。胸部CT：①左肺滲出灶；②兩肺散在陳舊鈣化。胸片考慮為左上肺結核。心電圖示正常心電圖。診斷考慮：左上肺結核并咯血。入院當日即予以抗感染、止血等對癥治療(用藥有克林霉素注射液1.2g、垂體后葉素注射液18U、二乙酰乙酸乙二胺注射液0.6g等分別靜脈滴注，其中垂體后葉素持續靜滴)。患者次晨即出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等表現。次日輔檢：PPD(-)，血凝分析(-)，血常規示WBC 742G/L，NEUT% 78.54%↑，ESR 7mm/小時，肝腎功能(-)，血糖(-)，CRP 14.70mg/L↑，電解質K 3.96mmol/L，Na 131.7mmol/L↓，Cl 92.0mmol/L↓，nCa 1.12mmol/L。次日下午減少垂體后葉素劑量為12u，并補充濃氯化鈉、氯化鉀等電解質。第3天時患者頭暈、嘔吐癥狀無明顯好轉，遂停用垂體后葉素(總劑量48U)。患者當日下午突然意識不清、全身抽搐、煩躁不安、哭笑胡言、小便失禁等，查體：BP 110/70mmHg，神志呈譫妄狀，雙瞳等大等圓，D=4.0mm，光反射存在，口角無歪斜，項軟，心肺腹同前，四肢肌力、肌張力正常，病理征(-)。復查電解質K 4.06mmol/L，Na 120.1mmol/L↓，Cl 85.7mmol/L↓，nCa 1.11mmol/L。考慮藥物性低鈉血癥導致腦水腫及腦功能障礙可能，經逐步補充電解質治療3天后患者神志、精神恢復正常，復查電解質正常出院，轉往縣疾病控制中心繼續抗癆治療。

討 論

低鈉血癥為血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。臨床上極為常見，特別在老年人中。

垂體后葉素的主要成分為催產素和抗利尿激素(AVP)。AVP可直接作用于血管平滑肌，產生強烈的收縮血管作用，使肺小動脈收縮，肺血流量減少，肺循環壓力降低，通過促進有助肺血管破裂處凝血塊的形成達到止血目的［1］，是臨床治療咯血的常用藥。垂體后葉素中AVP還可作用于腎遠曲小管與集合管上皮細胞，增加對水的重吸收，但不影響尿鈉排出。同時，細胞外液增多可致醛固酮分泌減少，遠曲小管對鈉的重吸收減少，導致水被保留而鈉排出增多，造成血漿滲透壓下降和低血鈉。動物實驗表明，2小時內血鈉濃度降至＜120mmol/L時動物可發生昏迷、抽搐；如在2～3天內下降到此濃度時則不會出現上述癥狀；但血鈉＜110mmol/L時均發生神經系統癥狀［2］。若不及時糾正急性嚴重低鈉血癥，可造成不可逆的神經系統損害，甚至危及生命。慢性低鈉血癥未得到及時糾正也可導致嚴重的神經系統后遺癥［3］。AVP對內臟血管亦有收縮作用，可導致惡心、嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀，患者進食量減少也是造成低鈉血癥的原因之一［4］。對于年齡偏大、基礎疾病較多、營養狀況不良的患者還應考慮消耗性低鈉血癥等因素，上述患者在使用垂體后葉素時更易出現低鈉血癥。據文獻報道，用垂體后葉素治療的咯血患者低鈉血癥的發生率約40%［5，6］。治療低鈉血癥時，一般主張補充高滲鹽水，但補鈉速度不宜過快，以在3～5天內糾正低鈉狀態為好［7］。如果短時間內大量補鈉，血漿滲透壓迅速上升，可使水腫的神經細胞快速脫水、萎縮，嚴重者可出現滲透性脫髓鞘病變［8］。

綜上所述，使用垂體后葉素治療咯血時應注意：①使用垂體后葉素的同時應密切監測患者的臨床表現和血鈉變化；②如已止血且出現低鈉血癥，應停用垂體后葉素并積極對癥治療；③停用垂體后葉素和補鈉均應逐步進行。

參考文獻

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2 吳翠珍.病理生理學［M］.南京:東南大學出版社，1999:26.

3 ussain SM，Sureshkumar KK，Marcus RJ.Recent advances in the treatment of hyponatremia［J］.Expert Opin Phrmacother，2007，8(16):2729-2741.

4 熊春燕.垂體后葉素治療大咯血致低鈉血癥19例臨床分析［J］.醫學信息，2010，2:270-271.

5 鄭曉濱，葉于闐，鄔偉明，等.垂體后葉素治療咯血致低鈉血癥115例臨床分析［J］.基層醫學論壇，2008，12(12):1063-1064.

6 李志波，林淑媚，馮起校.垂體后葉素治療咯血患者引起低鈉血癥的臨床分析［J］.藥物與臨床，2009，16(15):96-97.

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8 朱元鈺，陳文彬.呼吸病學［M］．北京:人民衛生出版社，2003:432-445.