主動脈夾層首診誤診分析

關鍵詞 主動脈夾層 誤診 分析

主動脈夾層(Aortic dissection，AD)為心血管危重癥之一，病情進展迅速，急性期死亡率極高，因其臨床表現復雜多樣，門急診首診時漏診、誤診偶有發生。2002年1月～2010年5月首診誤診4例，報告如下，以引起門急診醫護人員重視。

臨床資料

本組患者4例，男3例，女1例；年齡56～72歲。既往有高血壓病史2例，冠心病病史1例，無重要病史1例。

臨床表現：突發胸悶、憋氣、呼吸困難1例，胸痛、胸悶、大汗1例，胸痛、出汗、暈厥1例，腹痛向腰背部放射1例。發病時血壓正常或稍高。左右肢體血壓差＞20mmHg 1例，主動脈瓣區舒張期雜音1例。

實驗室檢查：4例均給予心電圖檢查，ST-T改變2例。肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同工酶增高1例。低血糖(21mmol/L)1例。心臟超聲檢查1例，顯示主動脈關閉不全1例。胸腹部X線1例，顯示主動脈迂曲增寬1例。

誤診經過：誤診為呼吸困難原因待查，肺栓塞1例，做相關輔助檢查中死亡(發病2小時內)。誤診為急性冠脈綜合癥1例，給予擴冠脈、改善循環等治療胸痛消失，行心臟血管超聲確診，發病24小時內死亡。誤診心絞痛、低血糖反應1例，入院后行心臟、大血管彩超確診；經止痛、鎮靜、控制血壓、心率等病情穩定，轉上級醫院手術治療。誤診泌尿系結石1例，后行腹部血管超聲及CT確診，轉入心胸外科手術治療。

誤診分析

病程短，早期癥狀不典型：4例AD患者發病30分鐘～2小時來診，表現為胸痛、胸悶、憋氣、出汗等心肺疾患一般征象。

患者感受與表達不貼切：如患者對疼痛的表述是“鼓著痛”、“脹著痛”等。

年輕的醫生對此病的認識不足：年輕醫生忽略了基礎的體格檢查，不熟悉重要的陽性體征的相關意義［1］；在診斷不明時，未及時請示上級醫師及相關專科醫師會診。4例中有2例是工作3年以下的醫師首診的；1例聽診有主動脈瓣處舒張期雜音；1例左右肢體血壓差＞20mmHg等在初診時均未能重視。

一般輔助檢查缺乏特異性［2］：周建龍等認為心電圖檢查、X線檢查缺乏特異性，超聲檢查陽性率60%；李朝軍等分析研究570例認為［3］：心電圖檢查率誤診組明顯高于確診組76.8%，超聲檢查率確診組明顯高于誤診組77.3%；并且認為超聲檢查率低是AD誤診的一個因素。

護士觀察病情變化不仔細或提供病情信息不全面：如左右肢體血壓差＞20mmHg，是否觀察到左右肢體脈搏強弱不一致或一側肢體皮膚溫度降低等；護士是否將觀察到的信息全部反應給當班醫生等。

經濟方面原因：目前，SCT和MRI已經成為AD診斷新的“金標準”［4］，但費用昂貴的MRI、SCT、CTA等難以及時檢查，患者及家屬只迫切要求藥到病除，也促使了誤診、漏診的發生。