兒童CPR救治要點:用力按壓,快速按壓

兒科基礎生命支持

大部分兒科心臟驟停的原因是窒息，只有5%～15%歸因于房顫(VF)。動物實驗研究表明，窒息性心臟驟停的復蘇最好由通氣結合按壓完成。最近，這已被一個大型社區兒科研究證實。這項研究不僅證實窒息性心臟驟停復蘇的最佳效果是通氣聯合胸外按壓實現，他們還發現一小部分僅僅接受單純胸外按壓CPR的窒息性心臟驟停的兒童并不比那些沒有接受目擊者CPR的效果好。

成人的研究數據表明，胸外按壓對VF型心臟驟停的復蘇來講是至關重要的，而通氣其次。因此，我們繼續推薦要通氣結合胸外按壓進行兒科CPR。但需要強調的是，對目擊到突發的青少年心臟驟停患者，比如可能在運動會上發生的，在這種情況下必須按VF型心臟驟停處理，重點強調胸外按壓和早期電除顫。鼓勵未受過人工呼吸培訓或不愿做人工呼吸的目擊者實施僅胸外按壓的CPR。

盡管以上所說的對窒息型心臟驟停患者(包括大部分兒童)實施通氣結合胸外按壓的CPR很重要，但為了更容易培訓，仍推薦C-A-B順序(胸外按壓-開放氣道-人工呼吸)。理論上講，這樣延遲了最多18秒鐘通氣(如果有2個救援者在現場，延遲的時間會更短)。

新指南再一次強調“用力按壓，快速按壓”，每次按壓后使胸壁完全回彈，盡量減少按壓中斷以及過度通氣。為了獲取有效的胸外按壓，建議施救者按壓深度至少為胸廓前后徑的1/3。這與大部分嬰幼兒為4cm以及大部分兒童為5cm相一致。

與2005年AHA CPR和ECC指南建議相比，新指南最重要的變化如下。

新的證據表明許多醫務人員不能快速可靠的確定嬰幼兒或兒童是否有脈搏搏動。因此，對醫務人員來講，不再強調檢查脈搏。對一位無意識和呼吸異常的兒童來說，如果10秒內未發現脈搏搏動，醫務人員必須開始CPR。

更多的數據支持對嬰幼兒和兒童應用帶套囊的氣管導管，以及選擇適合尺寸的套囊導管準則也進行了更新。

在急診氣管插管時，對環狀軟骨施壓的安全性和價值受到質疑。因此建議如果對環狀軟骨施壓妨礙了通氣或插管的速度或增加了插管的難度，必須改進使用或不再使用。

再次推薦二氧化碳波形圖/血氣監測確定氣管插管的正確位置，以及在CPR期間評價和優化胸外按壓的質量。

嬰幼兒和兒童所需的最佳除顫能量(不管是用單相波還是雙相波)目前還未確定。對嬰幼兒和兒童的VF或無脈性VT，無論是雙相波還是單相波，推薦首次除顫能量均為2～4J/kg。＞4J/kg的除顫能量，尤其是雙相波除顫時，也可能是安全、有效的。

由于越來越多的證據表明心臟驟停后高氧暴露具有潛在的危害，一旦自主循環建立，必須把吸入氧濃度滴定到不至于導致高氧血癥的程度(保持血氧飽和度在94%～100%，以限制高氧血癥的風險)。

增加了針對單心室、多種姑息性治療和肺動脈高壓的嬰幼兒和兒童的復蘇部分。

一些年輕的猝死患者，常規尸檢查不到死因，但發現這些患者有遺傳性離子通道缺陷(離子通道疾病)，使他們易罹患致命性心律失常。因此，推薦對于所有年輕的不明原因猝死患者，應在資源允許的情況下進行無限制的全面尸檢，盡可能恰當地保存組織，以供基因分析，進而確定是否患有通道疾病。詳細的檢驗可能發現遺傳性離子通道疾病，而其家庭活著的其他成員可能也患有此病。

新生兒復蘇4要點

新生兒心臟驟停的發病原因幾乎都是窒息。因此，對新生兒復蘇，A-B-C順序繼續保留，除非已知是心臟原因導致的心臟驟停。

評估、吸氧和圍產期抽吸：當評估嬰幼兒的心肺功能以及是否需要復蘇時，最好的指征是發現逐漸加快的心率，有效的呼吸和良好的音調。通過將探頭連接到右上肢，使用脈搏血氧飽和度評估是否需要吸氧。一些研究證明，足月出生的健康嬰兒的動脈血氧飽和度＜60%，需要＞10分鐘的時間才能達到＞90%的飽和度。組織內氧過多可能會造成氧中毒，尤其是對于早產兒來講。對于足月出生的健康嬰兒，最好使用空氣而不是100%的氧氣開始復蘇。如果需要額外增加供氧，應通過混合氧氣和空氣控制吸氧，并通過監測的血氧飽和度指導需要滴定的混合氧量。

不再加以強調圍產期氣道抽吸。目前，尚無證據證明氣道抽吸對健壯嬰兒有好處，即使有胎糞也是如此。現有證據不足以支持或反對為出生時吸入胎糞污染羊水而導致呼吸窘迫的嬰兒常規性地執行氣管插管內抽吸。

胸外按壓：推薦的按壓/通氣比仍然是3:1，因為通氣對逆轉新生兒窒息性心臟驟停很關鍵，以及高的按壓/通氣比值可能減少分鐘通氣量。如果已知心臟驟停的病因是心源性的，必須要考慮更高的按壓/通氣比(15:2)。如果有需要使用腎上腺素的指征，應當盡快給予0.01～0.03mg/kg 的腎上腺素靜注。如果通過氣管內給藥時，需要更大劑量的腎上腺素(0.05～0.1mg/kg)。

復蘇后治療(心臟驟停后治療)：對接近足月出生的中等到嚴重程度的進展性缺氧性腦病嬰兒，推薦實施治療性低低溫。應使用明確規定的、與具有新生兒重癥監護設施和跨學科治療能力的機構所使用方案相似的方案。在具有明確治療方案的指導下開始降溫。

倫理學問題：新指南回顧了長時間心臟驟停的新生兒復蘇的持續時間。對沒有心跳的新生兒，如果復蘇10分鐘后仍然監測不到心跳，可考慮停止復蘇。當與孕周、出生時體重或先天畸形有關幾乎明確會導致早期死亡，以及患有不可接受的高發病率的而極少可能存活的疾病時，可以不予以復蘇。

評估了使用模擬人培訓的作用。結論是盡管應用模擬人進行復蘇培訓是可行的，但最有效的方法仍然需要明確。培訓中的簡報說明提高了獲取安全有效的復蘇所需的知識、技術或行為技能。