異位妊娠保守治療及高危因素分析

異位妊娠近年來呈上升趨勢，隨著醫學技術的發展，對本病嚴重性認識的提高，陰道超聲及快速敏感的β-HCG的應用，使異位妊娠的診斷率明顯提高。20006～2009年收治異位妊娠患者170例，將其發病的高危因素及保守性治療作一回顧性分析。

資料與方法

一般資料：170例異位妊娠患者中，年齡18～40歲，平均30.1歲。高發年齡23～34歲者70%，其中未破裂或流產型46例(27.1%)。給予保守治療，其中36例有生育要求。

診斷依據：所有病例均有停經或異常陰道流血。其中停經史108例(63.53%)，陰道出血118例(69.41%)，腹痛78例(45.88%)，腹部及盆腔檢查陽性體征、尿或血HCG陽性。保守治療條件為患者生命體征穩定無腹腔急性內出血，肝功能正常。超聲檢查宮內未見孕囊，一側附件區見低回聲包塊。

異位妊娠高危因素：流產史82例(48.21%)，腹腔或盆腔手術史29例(17.05%)，置宮內節育器16例(9.41%)，異位妊娠史16例(9.41%)，子宮腺肌癥、外在內膜異位癥10例(5.88%)，輸卵管結扎4例(2.35%)，輸卵管疏通2例(1.18%)，有吸煙史1例(0.59%)，無以上高危因素10例(5.88%)。

治療方法：采用米非司酮聯合MTX治療。米非司酮150mg(6粒)空腹頓服，服后2小時進食，每天1次，連續2天，共用米非司酮300mg。MTX系于米非司酮給藥第3天1次行臀部注射50mg，不用甲酰四氫葉酸解毒。隔日或每周2次測血HCG，根據病情行陰超檢查。如HCG值下降小于原值的15%，則再次注射MTX，直至＜100IU/L。根據病情，行陰超檢查。治療期間禁煙、酒、辛辣食物，性生活及含葉酸的藥物。用藥1周復查肝、腎功能及血常規。

療效評定標準：藥物治療組隨訪血HCG定量至＜100IU/L，無腹部陽性體征，超聲提示盆腔內包塊未增大，出院后繼續檢測血HCG至正常，隨訪時間最長1個月。

結 果

臨床療效：米非司酮配伍甲氨蝶呤治療非破裂或流產型異位妊娠46例，成功42例，成功率為91.30%，失敗4例改手術治療。

腹痛及陰道出血情況：39例無腹痛，4例輕度腹痛，治療后消失。失敗4例持續反復發作下腹疼痛。22例出血排續15左右停止。5例少量出血20天左右方凈。

β-HCG下降情況：治療前β-HCG＜2000IU/L者42例，2000～2500IU/L者2例，＞3000IU/L者2例，用藥4～7天β-HCG下降20%左右21例，8例下降10%左右，14例無明顯下降，3例不下降反上升且超過300IU/L。

超聲檢查包塊大小：盆腔包塊直徑平均3.7cm(3.1～4.5cm)，其中25例直徑＜3.2cm，8例＜3.5cm，6例＜4cm，7例＜4.5cm，失敗4例包塊直徑3.5～4.5cm。

失敗4例情況：4例年齡23～31歲，停經35～65天，其中4例有盆腔炎治療史，2例不孕治療史，強烈要求保守治療，用藥后均有反復發作的腹痛，用藥前超聲包塊直徑3.5～4.5cm，用藥后漸增大至5～5.5cm，β-HCG值不降反升，故行剖腹探查術，術中見4例為陳舊性宮外孕，盆腔積血塊500～800ml，行患例輸卵管切除術，病理結果為輸卵妊娠部位有不同程度的壞死的滋養細胞。

討 論

異位妊娠高危因素分析：異位妊娠高危因素包括盆腔炎癥，原有異位妊娠史、宮內節育器、子宮內膜異位癥、輸卵管手術史等。人流術藥流常因手術消毒不嚴，術后感染，內膜損傷或妊娠組織殘留引起宮腔感染。這些因素均致逆行感染，引起輸卵管炎甚至盆腔炎，輸卵管管腔因其內膜炎癥或周圍炎癥粘連的機械牽拉致通而不暢，導致異位妊娠，本文中有流產史者82例(48.21%)。因此，人工流產后引起的盆腔炎癥或輸卵管炎癥是異位妊娠的首要高危因素。

剖宮產后發生異位妊娠的相對危險性增高，可能與剖宮產術時，術后宮腔感染累及輸卵管內膜有關。除此以外，盆腹腔其他手術也可提高異位妊娠危險性。本文共有29例(17.05%)有手術史，說明在盆腹腔手術后如抗炎治療不徹底，可能致盆腹腔慢性炎癥，進而累及附件致異位妊娠。置宮內節育器者16例(9.41%)。因此IUD也可能是異位妊娠的高危因素，可能與其避孕機理相關。IUD的異物反應作用引起宮內炎癥反應，妨礙孕卵著床，但它不能完全阻止卵子在輸卵管內的受精和著床，因此一旦受孕，發生異位妊娠的機會就增加。IUD引起的輸卵管炎也可能與異位妊娠有關。此外，宮內節育器能引起前列素物質的大量分泌，使輸卵管蠕動紊亂甚至逆蠕動，影響受精卵正常運行也可增加異位妊娠的機會。現有學者認為，釋放孕激素的IUD可能與異位妊娠的關系更大。它的機制可能是孕激素可以抑制輸卵管的蠕動，但不抑制排卵。

異位妊娠史16例(9.41%)，由于前次異位妊娠部位的疤瘢會造成輸卵管管腔狹窄及周圍粘連，因此使再次異位妊娠的危險性增高，而且因為附件炎通常是雙側同時發生，但是卵巢每月僅有一次排卵，故異位妊娠僅一側發生。由于對側輸卵管仍有慢性炎癥存在，如抗炎不徹底，仍有再次發生異位妊娠的可能。

子宮內膜異位妊娠引起輸卵管妊娠主要由于機械因素所致。外在子宮內膜異位使受精卵可能在宮腔外的異位內膜處著床，子宮內膜組織亦可侵入輸卵管組織。使間質增厚，管腔狹窄或阻塞，形成輸卵管妊娠。結扎術致異位妊娠可能由于輸卵管腹腔瘺形成及輸卵管管腔閉塞不全而發生通而不暢。輸卵管再通術后，由于輸卵管壺腹部吻合術后，管腔通而不暢，手術處的狹窄影響孕卵運送，從而致異位妊娠發生率高。本文2例行再通術后發生異位妊娠比例占1.18%。

米非司酮聯合MTX治療的機制，血尿β-HCG測定使受精后7～10天即能診斷妊娠，綜合超聲檢查，大部分輸卵管妊娠可以在早期獲得診斷。從而為保守治療創造條件。MTX是抗代謝藥物，對滋養細胞高度敏感能抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收［1］。其機制為MTX抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為回氫葉酸，使DNA合成受阻從而抑制滋養細胞增殖。目前已證實MTX在滋養細胞腫瘤中的大量應用并不增加后來妊娠的自然流產率和胎兒先天畸形的發生率，且應用于異位妊娠的劑量相對小很多，因此認為是安全的，米非司酮具有強烈抗孕激素活性，與內源性黃體酮競爭結合受體，使蛻膜、絨毛組織變性、黃體生成素(LH)下降黃體溶解，胚囊壞死［2］。雙重作用使β-HCG有大幅下降，這樣顯著提高了治療成功率，減少了輸卵管發生破裂危險。

米非司酮和MTX聯合治療的療效，根據米非司酮和MTX的作用機制，近年來應用米非司酮和MTX聯合治療異位妊娠的報道漸增多。本研究結果顯示，采用米非司酮和MTX聯合用藥，擴展了治療指正。使治療率達90.11%，但比國外96.7%略低，可能與MTX用藥劑量較少有關(國外用量為50mg/m²)［3］。

藥物治療不良反應，均偶見輕微的消化道癥狀如惡心、納差、頭暈等，1周內可恢復，未發現明顯肝腎功能異常及骨髓抑制表現。由上得出，米非司酮和MTX治療輸卵管妊娠療效滿意，不良反應少，恢復快。治療前血β-HCG水平是影響成敗的最關鍵因素，因為β-HCG反映滋養細胞生長活躍情況。MTX干擾DNA合成而具殺胚作用，米非司酮對孕激素受體產生抗早孕作用，滋養細胞越活躍，越易致孕囊破裂出血致治療失敗。孕齡長短、包塊大小、腹痛程度、直腸窩積液多少及B超提示是否有心管搏動均是影響治療成敗的因素。孕齡越短，包塊越小，腹痛越輕，直腸窩無液平，未見心管搏動，β-HCG＜3000IU/L，是藥物治療最佳時期，成功率高，且使用時間短，對于已破裂且有較明顯活動性出血征象，應及早手術為佳。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:15.

2 李瑞玲，王振海，吳瑞芳，等.米非司酮配伍米索前列醇抗早孕蛻膜與絨毛細胞凋亡及其調控基因的研究［J］.中華婦產科雜志，1999，15(5):45.

3 毆俊，吳效科.異位妊娠的治療現狀［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(5):309-311.