經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)55例與等離子切除術(shù)45例的對比

摘要 目的：對比經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)(PKRBT)治療膀胱腫瘤的效果。方法：將100例膀胱腫瘤患者隨機(jī)分兩組：TURBT組55例，腫瘤直徑19±7mm；T1 36例，T2 19例，G1 34例，G2 21例；其中膀胱側(cè)壁腫瘤21例，多發(fā)腫瘤18例。PKRBT組45例，腫瘤直徑18±8mm；T1 29例，T2 16例，G1 26例，G2 19例；膀胱側(cè)壁腫瘤18例，多發(fā)腫瘤14例。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、是否發(fā)生閉孔反射、術(shù)后2年內(nèi)是否復(fù)發(fā)。結(jié)果：兩組患者均一次手術(shù)完成，均未輸血，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TURBT組手術(shù)時(shí)間26.8±9.2分鐘，術(shù)中失血47±25ml，兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率38.2%；PKRBT組手術(shù)時(shí)間25.3±10.3分鐘，術(shù)中失血41±23ml，兩年內(nèi)復(fù)發(fā)率40%，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有膀胱側(cè)壁腫瘤的患者術(shù)中發(fā)生閉孔是一種安全、有效的手術(shù)方法，具有使用生理鹽水沖洗，安全性高；低溫切割，創(chuàng)面無焦伽；切割精確，止血效果良好，手術(shù)野清晰，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞 膀腫腫瘤 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切 等離子切除術(shù)

2005年1月～2010年3月收治T２期以內(nèi)膀胱腫瘤患者100例，其中采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)治療55例，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)(PKRBT)治療45例。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

膀胱腫瘤患者100例，均術(shù)前CT檢查及膀胱鏡活檢，病理確診，均為膀胱移行細(xì)胞癌，臨床分期T2N0M0以內(nèi)，具備行內(nèi)腔鏡手術(shù)指征。將患者隨機(jī)分TURBT組與PKRBT組。TURBT組55例，男43例，女12例；年齡46～84歲，平均68.8±9.8歲；腫瘤直徑5～30mm，平均19±7mm；T1 36例，T2 19例，G1 34例，G2 21例；膀胱側(cè)壁腫瘤21例，多發(fā)腫瘤18例。PKRBT組45例，男36例，女9例，年齡20～83歲，平均66.6±12.8歲；腫瘤直徑5～29mm，平均18±8mm；T1 29例，T2 16例，G1 26例，G2 19例；膀胱側(cè)壁腫瘤18例，多發(fā)腫瘤14例。

治療方法：所有手術(shù)均采用常規(guī)腰麻。TURBT組采用WOLF公司經(jīng)尿道單環(huán)電切系統(tǒng)，25°鏡，F(xiàn)27外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，切割功率150～200W，電凝功率50～80W，5%甘露醇連續(xù)沖洗；PKRBT組彩用ACNMI公司經(jīng)尿道雙環(huán)雙極電切系統(tǒng)，30°鏡，F(xiàn)26外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，切割功率150～200W，電凝功率60～80W，生理鹽水連續(xù)沖洗。兩組患者均采用監(jiān)視器下直視入鏡，用電切環(huán)切除腫瘤根部至深肌層，并切除腫瘤基底周圍2cm以內(nèi)正常膀胱黏膜。兩組中有側(cè)壁腫瘤的患者術(shù)中記錄有無發(fā)生閉孔神經(jīng)反射；兩組患者術(shù)均記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量；術(shù)后均定期羥喜樹堿膀胱灌注；每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡，隨訪2年，記錄有無膀胱腫瘤復(fù)發(fā)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)用SPPS17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和X₂檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組患者均一次手術(shù)完成，均未輸血，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。UTRBT組手術(shù)時(shí)間10～45分鐘，平均26.8±9.2分鐘，術(shù)中失血10～100ml，平均47±25ml，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率38.2%(21/55)；PKRBT組手術(shù)時(shí)間10～50分鐘，平均25.3±10.3分鐘，術(shù)中失血10～80ml，平均41±23ml，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率先(8/45)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有膀胱側(cè)壁腫瘤的患者，術(shù)中發(fā)生閉孔神經(jīng)反射率，TURBT組61.9%(13/21)，PKRBT組27.8%(5/18)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討 論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，其中尿路上皮癌約占全部膀胱腫瘤>95%，移行細(xì)胞癌又占尿路上皮癌中的92.8%［1］。本文中兩組患者均為移行細(xì)胞癌。TURBT是淺表性膀胱腫瘤的首選治療方法，具有損傷小，恢復(fù)快，并能保留排尿功能等優(yōu)點(diǎn)［2，3］。Ｗade等比較了TURBT與膀胱部分切除術(shù)治療淺表性膀胱癌的療效［4］，認(rèn)為5年生存率方面TURBT優(yōu)于開放手術(shù)。但傳統(tǒng)的TURBT手術(shù)使用的是單極電刀系統(tǒng)，工作電極位于電切環(huán)處，回路電極位于患者體表貼附的負(fù)極板。電流經(jīng)負(fù)極板通過患者身體與工作電極形成回路。由于需通過人體組織形成電流回路，所以有可能導(dǎo)致患者深部組織熱損傷及神經(jīng)刺激，在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時(shí)易引起閉孔神經(jīng)反射，增加膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。John等報(bào)道［5］，膀胱腫瘤閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率可高達(dá)23.3%～30.1%。

等離子切除系統(tǒng)為雙極電極，工作電極和回路電極均位于工作手件內(nèi)。高頻電流通過導(dǎo)電的生理鹽水在工作電極和回路電極間形成回路并產(chǎn)生離子體，等離子體中的電離顆粒被電場加速后具有足夠的能量以打碎靶組織中生物大分子的有機(jī)鍵，使靶組織降解為基本分子和低分子，隨即破碎、氣化。理論上，在此過程中電流不經(jīng)過患者身體組織，可以避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。但在臨床實(shí)際手術(shù)中，許多學(xué)者認(rèn)為等離子切除時(shí)仍會產(chǎn)生閉孔神經(jīng)的射［6，7］。采用雙環(huán)雙極等離子電切系統(tǒng)，電極前端雙環(huán)自成回路，回路距離很小，較單環(huán)電極更加安全，但在臨床手術(shù)中仍不可避免發(fā)生閉孔神經(jīng)反射。為探討等離子切除引起閉孔神經(jīng)反射的機(jī)理，進(jìn)行了相關(guān)的動物實(shí)驗(yàn)。試驗(yàn)初步證實(shí)閉孔神經(jīng)反射的存在，和臨床治療中發(fā)生的現(xiàn)象一致。閉孔神經(jīng)反射發(fā)生的時(shí)相多為等離子體發(fā)生之前及等離子體不穩(wěn)定發(fā)生的過程中，初步分析為不同頻率的電流神經(jīng)刺激所致。實(shí)驗(yàn)排除了神經(jīng)機(jī)械刺激、熱刺激等引起閉孔神經(jīng)反射的可能性(相關(guān)研究本院另有文章詳細(xì)論述)。但另一方面，盡管等離子切除不能完全消除閉孔神反射，但因雙極電切的原理不同于傳統(tǒng)電切，故對深部神經(jīng)肌肉產(chǎn)生電刺激較輕，可使閉孔神神經(jīng)反射減弱。本院在實(shí)際手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，PKRBT組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率明顯低于TURBT組。

在膀胱腫瘤切除述中，為減少腫瘤的復(fù)發(fā)率，腫瘤根部一般需切除至膀胱深肌層。普通電切為熱力切割，局部溫度高達(dá)>300℃，熱穿透力強(qiáng)，切除深度不易控制，膀胱穿孔機(jī)風(fēng)險(xiǎn)大。等離子切除為低溫切割，創(chuàng)面溫度40℃～70℃，熱穿透力弱，對膀胱深部組織損傷小。另一方面，普通勞動者電切的凝固層0.1～0.3mm，止血效果較差［8］。等離子子切除的凝固層0.5～1mm，切割的同時(shí)止血效果好［9］。發(fā)現(xiàn)等離子切除時(shí)手術(shù)創(chuàng)面無焦痂，切割精確，止血效果良好，手術(shù)野清晰，對初學(xué)者而言，等離子切除技術(shù)較普通電切安全性高，更易掌握。

TURBT手術(shù)中需使用非電解質(zhì)液連續(xù)沖洗。術(shù)中由于血管床開放，導(dǎo)致大量非電解質(zhì)液被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，易引起血容量增多，血鈉稀釋。等離子切除手術(shù)中采用生理鹽水沖洗，即使是膀胱穿孔或腫瘤基底創(chuàng)面較大，液體吸收量也很少，減少了電切綜合征的發(fā)生，手術(shù)安全性高［10］。

保留膀胱的手術(shù)治療，術(shù)后2年膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率為13%～70%，其中有5%～35%的復(fù)發(fā)癌分期分級增加。膀胱腫瘤高復(fù)發(fā)率與其多灶性、隱匿性和尿內(nèi)的致癌物質(zhì)長期刺激有關(guān)。非浸潤性膀胱腫瘤，很少由于治療不徹底而局部復(fù)發(fā)，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)多為膀胱其他部位新的腫瘤形成。因此在手術(shù)中必須全面檢查尿道、膀胱，務(wù)必遺漏微小病灶。PKRBT的手術(shù)方法與TURBT相似，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在實(shí)際使用中，還發(fā)現(xiàn)等離子切除技術(shù)上的一些缺點(diǎn)。手術(shù)中，有時(shí)踩下開關(guān)，但等離子體不發(fā)生或需等待短暫時(shí)間后發(fā)生，導(dǎo)致不產(chǎn)生切割作用或延遲切割。分析可能原因：切割作用需待等離子體發(fā)生后才產(chǎn)生，手術(shù)范圍內(nèi)可能局部區(qū)域電解質(zhì)濃度暫時(shí)不足，導(dǎo)致等離子體不能穩(wěn)定發(fā)生。此情況下須等待生理鹽水浸潤組織后才能再教育發(fā)生等離子體，影響手術(shù)的連續(xù)性。另外雙環(huán)電極雖較單環(huán)電極安全性高，但此設(shè)計(jì)使推切動作無法完全，給手術(shù)操作帶來不方便。

PKRBT是一種安全、有效的手術(shù)方法，其操作方法，切除速度、及手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率等與傳統(tǒng)TURBT相似，但同時(shí)還具有使用生理鹽水沖洗，安全性高；低溫切割，創(chuàng)面無焦伽；切割精確，止血效果良好，手術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)。閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率亦明顯低于TURBT。如能進(jìn)一步提高等離子體發(fā)生的穩(wěn)定性，PKRBT有望成為替代傳統(tǒng)TURBT，成為治療淺表性膀胱腫瘤新的金標(biāo)準(zhǔn)。

參考文獻(xiàn)

1 吳階平，主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:959-980.

2 Ｍetts M C，Mets J C，Milito S J，et al，Bladder cancer:a review of diagnosis and management［J］.J Natl Med Assoc，2000，92(6):285-294.

3 夏術(shù)階，主編.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:141-143.

4 Ｗade M，Seigne J D.Surgical management of bladder cancer in 2003［J］.Expert Rev Anti Cancer Ther，2003，3(6):781-792.

5 John P，Stein G D，Mties A，et al.Prognostic markers in bladder cancel.A contemporary review of the literature［J］.J Urol，1998，160(3):645-659.

6 王環(huán)行，瞿利軍，羅耀雄，等.經(jīng)尿道等離子體雙極電切治療淺表膀胱腫瘤160例［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，15(3):194-195.

7 馮照晗，張冠，劉乃波，等.經(jīng)尿道雙極等離子體電切術(shù)治療膀胱腫瘤的療效觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(9):658-660.

8 Hahn R G.Transurethral resection syndrome after Transurethral resection of bladder tumors［J］.Can J Anaesth，1995，42(1):69-72.

9 Yoshimua R，Adachi T，F(xiàn)unao K，et al.Treatment of bladder tumors and benign prostatic hyperplasia with a new TUR system using physiological saline as pwrfusate［J］.World Surg，2006，30:473-477.

10Virdi J，Kapasi F，Chandrasekar P，et al.A pr ospective randomized study between transurethral vaprorization using plasmakinetic energy and transurethral resection of the prostate［J］.J Urol，2000，163(1192):268-269.