咯血介入治療的護理

摘要 目的：探討行支氣管動脈栓塞介入治療肺咯血的效果以及做好并發癥的觀察和系統化整體護理的重要性。方法：采用seldinger穿刺技術。經股動脈穿刺插管，先行支氣管動脈造影，證實出血病灶的供血動脈，并判斷栓塞物不會反流至胸主動脈及不會誤栓脊髓動脈等非靶血管后 ，經導管注入明膠海綿條栓塞。結果：42例咯血病人中，31例術后完全止血；10例咯血量明顯減少，2～3天后停止；1例術后4天再次咯血，2個月后死于肺癌。余41例術后隨訪1年，39例無再咯；2例支氣管擴張患者分別于術后3個月和6個月再次咯血，均為痰中帶血。結論：行支氣管動脈栓塞介入治療咯血療效好，做好并發癥的觀察和系統化整體護理尤為重要。

關鍵詞 咯血 支氣管動脈 介入治療 護理

大量咯血是一種急危的肺部疾患，一次咯血量＞300ml或日咯血量達到500ml可診斷為大咯血［1］。窒息是主要的死亡原因，其次是休克。咯血常見的原因有支氣管擴張、肺結核、肺癌、塵肺等，大多是支氣管動脈出血，致死率高［2］。咯血嚴重危及生命時，保守治療的病死率高達60%～80%。介入放射學的發展，使其預后大為改善［3］。在支氣管動脈造影的基礎上，1974年Remy［4］等首先應用支氣管動脈栓塞治療大咯血獲得成功。國內學者顧正明等［5］在1984年報道了該技術的臨床應用。對于那些經內科治療無效，而又無手術指針的病人來說，采用數字減影血管造影選擇性支氣管動脈栓塞止血，不愧為一種安全，有效的搶救治療手段，但作為一種有創性治療，術中，術后有可能發生各種并發癥，甚至危及生命［6］。本院2005年7月～2007年2月，對咯血病例42例行介入治療，效果好，做好并發癥的觀察和系統化整體護理尤為重要，報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組病人42例，男30例，女12例，年齡28～64歲，平均432歲，咯血史3～30年，咯血頻率3～10次/年，10例咯血量>150ml/天，所有病例均行胸部X線照片和或CT掃描及有關檢查，確診為支氣管擴張18例，肺結核并咯血14例，肺癌4例，肺炎2例，不明病因4例。所有病例均經內科保守治療咯血不止而行支氣管動脈栓塞治療。

治療方法：將病人送入造影室， 在局麻下采用seldinger穿刺技術。經股動脈穿刺插管，先行支氣管動脈造影，證實出血病灶的供血動脈，并判斷栓塞物不會返流至胸主動脈及不會誤栓脊髓動脈等非靶血管后，經導管注入明膠海綿條栓塞，栓塞后再作造影，以證實栓塞程度，拔出導管，穿刺局部壓迫30分鐘，包扎回病房。

結 果

31例術后完全止血，10例咯血量明顯減少，2～3天后停止，1例術后4天再次咯血，2個月后死于肺癌。余41例術后隨訪1年，39例無再咯，2例支氣管擴張患者分別于術后3個月和6個月再次咯血，均為痰中帶血。

護 理

術前訪視和準備：①術前護士到病房了解病情，掌握患者的一般資料，向患者介紹治療目的和基本操作方法，使患者對介入治療有所了解，以減少其焦慮和恐懼心理，在治療中主動配合；②按照術前擬定方案，備好導管和各種器械，確保各種器材安全、可靠、無菌；③術前備皮，做碘過敏試驗，禁食4小時，排空大小便。

制定護理計劃：根據介入治療的不同要求、患者的年齡、性別、文化層次、心理狀況以及患者現存、潛在或可能出現的護理問題，制定術中相應的護理措施，以保證介入治療安全、順利完成。有如下幾點重要點：①心理護理：加強護患之間的相互溝通，有助于消除患者的恐懼心理。對癌癥患者更要關心、幫助，增強他們戰勝疾病的信心，使病人及家屬在了解手術的基礎上作到最好的配合，這是獲得成功的重要因素之一。②預防造影劑過敏：術前除嚴格核對碘過敏試驗記錄外，為預防過敏反應或遲緩反應，術前靜脈注射地塞米10mg并做好搶救過敏反應的各項準備工作，如氧氣、心電監護、血壓表、吸引器及搶救藥品等。

保持呼吸道通暢：腦血管意外昏迷或肺大咯血支氣管動脈栓塞，術中嘔吐物會進入氣道或血塊阻塞氣管，產生窒息。因此，手術時讓患者頭偏向一側，吸氧。密切觀察患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、面色等。

體位：介入治療一般采用仰臥位，兩腿稍分開。

術后護理：①嚴密觀察生命體征，每30分鐘觀察1次脈搏、呼吸、血壓的變化，特別注意患者有無咯血情況，若有咯血，需記錄咯出血液的顏色和量，如2小時內無異常，改為每2小時1次至術后24小時。②術后患者應臥床休息，穿刺部位肢體制動6～8小時，24小時內不要屈腿坐起，以防止穿刺部位出血。③觀察穿刺部位有無滲血和皮下水腫，如有滲血，及時更換紗布加壓包扎并置一沙袋于上面加壓，如發生血腫，可用50%硫酸鎂溶液濕敷，以減輕疼痛，促使血腫吸收。本組病例無1例發生血腫。④預防導管插入的血管和局部組織發生感染和水腫，術后需應用抗生素。⑤術后并發癥的觀察和護理：a.術后觀察尿量、尿顏色及透明度，因短時間內注射大量碘劑，導致腎臟負荷加重，尿量減少可引起腎功能不全，因此，在護理過程中鼓勵患者大量飲水，按醫囑給予輸液，以利于碘劑排出。b.術后禁用血管擴張藥，預防再出血。反復咯血患者有恐懼心理，不敢咳嗽、翻身，怕再度引起咯血，應鼓勵患者適當咳嗽，協助翻身，促進痰液及陳舊性血塊排出，減少感染及肺不張的發生。病房應保持安靜、清潔、舒適、空氣新鮮、陽光充足，以利于病人康復。

討 論

咯血發病急，病情重，隨時危及生命，以往咯血病人在應用止血藥等內科治療無效的情況下，需進行開胸手術切除病灶，達到止血治療的目的，但開胸手術風險大，病人術后恢復慢，相當一部分病人因為身體狀況差而不具備手術的條件。而介入治療咯血具有簡易，經濟，創傷小，痛苦少［7］等優點。術前術中的心理護理及術后的整體護理對患者的康復，防止復發及預防并發癥有著重要臨床意義?？傊?，依據國內外文獻的報導和我們的實際經驗體會，大咯血的治療應以栓塞為首選方案。而科學良好的護理工作也是關鍵所在。①系統化整體護理能使患者在手術前后得到全面的護理，利于疾病的治療和全面康復；②開展護士術前訪視，有利于介入治療的護士全面了解患者的情況，能在術中及時發現和處理護理問題，并預防并發癥的發生，同時加強了護患溝通，有利于減少患者的恐懼心理，使手術順利實施；③實施整體護理，使我們對病情和介入治療手術有了更全面的了解，有利于增強醫護關系，做到術中更好地配合，使手術順利完成。同時實施整體護理后，鍛煉和提高了我們自身的素質，有利于提高護理水平。

參考文獻

1 孫即昆，趙崇偉，翁品光.肺外科學［M］.北京:人民衛生出版社，1987:12.

2 吳恩惠，劉玉清，賀能樹.介入性治療學［M］.北京:人民衛生出版社，1993:219-221.

3 陳玉平，常文虎，胡燕生，等.支氣管動脈栓塞術治療大咯血ll例報告［J］.中華外科雜志，1987，25(1):41-43.

4 Remy J.Treatment of hemoptysis by embolization of bronchial arteries［J］.Radiology，1977，122:33.

5 顧正明，洪英中，何禮賢，等.選擇性支氣管動脈造影在處理大咯血中的應用［J］.中華放射學雜志，1984，18(1):28.

6 繆建平，俞小玲.顱腦疾病介入栓塞術后并發癥觀察及護理［J］.中華護理雜志，2001，36(3):144-145.

7 陳星榮，林貴，夏寶根，等.介入放射學［M］.上海:上海醫科大學出版社，1996:361.

8 Renan U，Alberto K，Pedro DP，et al.Bronchial artery embolizationin the management of hemoptysis:technical aspects and long-termresults［J］.Radiology，1985，157(12):637.

9 Ravi R，Vanita GB，Melan SG，et al.Massive hemoptysis due to pulmonary tuberculosis:control with bronchial artery embolization［J］.Radiology，1996，200(12):691-694.

10Joseph ER，Vsevolod IA，Lev NG，et al.Transcathter embolization inthe management of pulmonary hemorrhage［J］.Radiology，1987，163(3):361.