利用中醫腎病辨證方法診治慢性腎臟病合并癥的探討

摘要 慢性腎臟病(CKD)終末期，無論是否接受替代治療，各種并發癥都將導致CKD患者預后不良和過早死亡，其中心腦血管并發癥是最重要原因。CKD并發癥的發生時間可能較預想的要早，對其早期發現、積極干預、定期監測并及時調整治療方案，同時注意個體化治療，可以提高患者存活率、改善生活質量，使之更好地回歸社會。中醫對腎臟的認識有助于臨床早期發現、積極干預、定期監測并及時調整治療方案，同時注意個體化治療，是探索、嘗試多種途徑防治CKD并發癥的方法。

關鍵詞 慢性腎臟病 病機 癥候

中醫學的全部體系都是建立在整體宏觀的現象聯系方法上，對人體調控機制的認識有獨特的理論體系和行之有效的調節手段。其整體的非特異性的調節理論與現代醫學的神經內分泌免疫網絡(NEI)學說有著很多聯系之處，兩者相互滲透，相互結合，有望對醫學理論的發展有所突破。在臨床的廣泛實踐中，都證實了腎(命門)理論有現實的科學價值，所有的疾病最后必影響到腎。既然肝、心、脾、肺、腎之陰陽受控于腎(命門)之陰陽，那么，通過調節腎就能有效改善肝心脾肺的不足之陽，從而達到治療目地，從西醫的NEI網絡角度看，調節命門陰陽可能改善紊亂的網絡而對各系統疾病發揮治療作用。慢性腎臟病合并癥常見的是心腦血管病、貧血、鈣磷代謝異常及骨病等，現代研究顯示腎功能衰竭時CVD發生率尤高。透析患者的CVD發生率是同齡人群的5～8倍，透析患者的死亡原因約1/2是CVD事件，可見維持性腎臟替代治療措施并沒有減少這些合并癥的發生，各種并發癥都將導致CKD患者預后不良和過早死亡，合并癥的治療已經成為臨床防治慢性腎臟病的重點，這也提示腎臟參與神經內分泌網絡調節，慢性腎臟病治療須早期發現、積極干預、定期監測。運用中醫腎臟病及腎與肝心脾肺相關病機及癥候，有助于幫助臨床醫生識別慢性腎臟病合并癥，及時調整治療方案，同時實現個體化治療。

肝腎相關病機

肝主藏血，腎主藏精，精能生血，血能生精，精血同源，相互資生，一臟陰津虧損，皆可引起雙方俱虛。肝腎陰虛的臨床表現可見頭暈耳鳴，煩躁易怒，健忘，兩目干澀，視物昏花，腰膝酸軟，手足顫動。五心煩熱，潮紅盜汗，舌紅少苔，脈細數。男子遺精，或女子夢交。病變發展可致多種變證，如心腎不交、肝陽上亢等，病久可致陰陽兩虛。這些癥候與慢性腎臟病合并高血壓相關。控制高血壓是控制慢性腎臟病最重要最有效的手段。與一般無腎臟病變的高血壓患者相比，其血壓要求控制更嚴格。處理的原則是優先考慮是否能降低血壓，同時充分考慮各類降壓藥物對具體患者的情況，包括血壓過高的程度，突然或長久上升，心腎功能情況，有否重要代謝異常等加以選擇。

心腎相關病機

心屬火，腎屬水，主要為陰陽水火關系失調。出現：①心腎不交證：證見心神不寧，心悸健忘，虛煩不眠，頭暈耳鳴，腰酸，咽干，骨蒸盜汗，手足心熱，遺精。②心腎陽虛證：指心腎兩臟陽氣虛衰，全身功能活動處于低下狀態，溫煦失司，鼓動無力，形成陰寒內盛，血行不暢，水飲內停為特征的癥候。表現為心悸怔忡，精神萎靡，畏寒肢冷，身倦欲寐，小便不利，面浮肢腫，腰膝酸軟等證。在慢性腎臟病所致心血管疾病中，上述癥候是就是慢性腎臟病合并心血管疾病的主要表現。常見冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAHD)、心肌炎、心包炎、腦卒中、外周動脈病，做心腦血管超聲，化驗血脂、血糖等，定期評價血管功能狀態，對CKD患者早期進行干預治療，是預防或延緩CAHD發生的關鍵。干預措施包括應用降壓藥物，將血壓控制在130～150/80mmHg；調脂藥物矯正脂代謝紊亂；控制血糖；給予降高血磷藥物及活性維生素D3，控制甲狀旁腺功能亢進。糾正貧血，補充葉酸和維生素B12降低血清同型半胱氨酸；調整飲食并投予維生素及肉毒堿改善營養狀態等。及時充分透析具有重要意義，成功腎移植，對防治CAHD發生意義更大。CKD合并心腎綜合征(CRS)在老年患者中較為常見，臨床表現比較復雜。臨床處理原則是根據心腎功能損傷的原因和臨床表現對CRS進行分型，準確判斷病情惡化的主要癥結，依據不同情況分別進行處理。糾正貧血、減輕水鈉潴留以及改善利尿劑抵抗是此類患者治療中的共性問題。ACEI、β受體阻滯劑和強心苷類藥物在這些患者中應用安全有效，但須小心用藥，嚴密監測。

脾腎相關病機

脾主運化，為后天之本，又賴腎陽以溫煦。腎主藏精，為先天之本，有賴脾運化水谷精微以滋養。腎中元陽衰，失溫煦，則脾陽不足，或脾陽久衰，累及腎陽，致脾腎陽虛，臨床以腰膝小腹冷痛，久瀉不止，面目、肢體浮腫、小便不利、舌腫有齒痕、腹部膨大脹滿，神疲乏力，男子陽萎，女子胞宮虛寒，久不能孕為特征的癥候。脾腎同病與慢性腎臟病合并貧血相關。貧血是慢性腎臟病患者常見的臨床表現，是合并心血管并發癥的獨立危險因素，有效治療貧血是CKD一體化治療的重要組成部分。監測血紅蛋白、溶血項、便潛血，血清葉酸、維生素B₁₂濃度以及血清鉄等參數。處理原則為對于臨床上診斷為溶血性貧血、出血性貧血、血液系統腫瘤、營養不良性貧血的CKD患者，應積極尋找病因，并治療原發疾病，特別是對于合并營養不良性貧血的CKD患者，首先依據病因給予鐵劑、葉酸及維生素B₁₂治療，并觀察臨床療效，只有診斷腎性貧血，且考慮貧血原因為EPO缺乏的CKD患者才首先給予刺激紅細胞生成藥物治療。

肺腎相關癥候

可見呼多吸少，呼吸困難表淺，水腫、小便不利，干咳音啞、潮熱盜汗、腰膝酸軟等。現代研究證實，腎虛喘證者缺氧嚴重于肺虛喘證，影響到心肌代謝，致使心肌受到一定程度的損害，左室泵力低于肺虛喘證。腎虛喘證由于嚴重低氧血癥，肺血管收縮，肺循環阻力明顯增高，易出現心功能不全。監測項目包括胸部X線，心臟超聲，主要是醫生的聽診和問診，了解患者咳喘、大小便、水腫等情況，及時采取對癥治療措施。

腎性骨病

腎主骨生髓，又主水主納氣，開竅于耳及前后二陰，其華在發。腎主藏精又主生殖，并維持人體正常的生長發育過程。隨著人口老齡化和透析技術的發展，終末期腎臟病患者存活期不斷延長，腎性骨營養不良增多。由于慢性腎臟病導致的體內維生素D代謝異常、鈣磷代謝紊亂及甲狀旁腺激素分泌亢進，定期監測血清鈣、磷、甲狀旁腺素和骨代謝指標，以指導活性維生素D等藥物的規范合理使用。活性維生素D的過度治療不僅使甲狀旁腺素過度下降，導致低轉化性骨病，還可因鈣磷乘積過高致血管和軟組織鈣化，給患者預后帶來極為嚴重的不良影響。

CKD各種并發癥彼此相互影響，加速心腦血管疾病的發展，例如營養不良、炎癥與動脈硬化的發生密切相關；礦物質和骨代謝異常不僅引起骨骼損害，也引發血管和心瓣膜鈣化；繼發性甲狀旁腺功能亢進還影響腎性貧血的治療效果，增加左室肥厚，加重心血管并發癥。已經證實，早期嚴格控制血壓、改善貧血、糾正酸中毒可以延緩腎功能惡化的進展。臨床醫生及時了解并詳查患者的病情，掌握常見并發癥的癥狀，結合中醫腎臟調節理論，通過對患者進行中醫癥狀證候的評估，有目地對相關指標進行監測，及時調整方案，可以避免治療不足或者治療過度。腎病專家認為，腎小球濾過率(GFR)＜60ml/分/1.73m2，即應開始并發癥的治療，進行腎臟與肝心脾肺相關病機辨證，有針對性地監測相關指標，能夠提高診斷率。在臨床實踐中，中醫辨證治療為現代醫學提供了更多、更有效的思維方法，合理應用這些知識，辨證分析慢性腎臟病各種合并癥，有利于患者診治。為提高患者存活率、改善生活質量，更好地回歸社會提出了又一新途徑、新方法。

參考文獻

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