矢狀竇旁腦膜瘤11例的顯微手術治療分析

矢狀竇旁腦膜瘤(PSM)又叫傍矢狀面腦膜瘤，是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤，發病率約占全部腦膜瘤的18%。矢狀竇旁腦膜瘤以一側多見，也可發生兩側，瘤體生長緩慢，早期雖壓迫腦組織和矢狀竇可不產生癥狀，隨著病情的加重，腫瘤體積逐漸增大，常出現癲癇，精神異常，視力障礙，頭痛等高顱壓癥狀。因矢狀竇旁腦膜瘤因鄰近矢狀竇、中央溝靜脈及腦皮層功能區等重要結構［1］，腫瘤的全切難度明顯增大，常易并發上矢狀竇功能區和中央靜脈回流受損等嚴重并發癥，增加了患者的痛苦。近年來隨著顯微外科設備的更新和技術的改進以及MRI等影像學檢查的發展，PSM的手術療效不斷提高［2］。我科從2005～2010年采用顯微手術治療矢狀竇旁腦膜瘤患者11例，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

一般資料：回顧性分析2005～2010年于我科住院治療的矢狀竇旁腦膜瘤患者11例，均行顯微外科手術治療。其中男7例，女4例；年齡37～75歲，平均542歲；病程2～27個月，平均117個月。臨床表現：頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀2例，癲癇發作4例，偏癱5例。全部患者均行CT或MRI檢查。頭CT掃描顯示：矢狀竇旁高密度6例，低密度2例，等密度或稍高密度影周圍伴有不同程度的水腫3例，增強掃描后腫瘤均勻強化。4例行MRI平掃：T 1加權相腫瘤呈等信號或低信號，T 2加權相腫瘤呈等信號或高信號，注射Gd-DTPA后腫瘤呈明顯均勻強化，周邊伴有有不同程度的水腫。腫瘤部位：位于矢狀竇左側6例，右側4例，位于雙側1例，矢狀竇前1/3者6例，中1/3者3例，后1/3者2例；腫瘤直徑2～6cm。腫瘤體積較大、血供豐富的3例行DSA檢查顯示頸內、外動脈雙重供血，均可見腫瘤染色，發現上矢狀竇閉塞2例，顯影通暢1例。

方法：所有患者均為采用顯微外科手術切除腫瘤。術前均行血、尿、便常規，肝腎功能，心電圖等常規檢查。術前常規消毒，氣管插管全麻。患者根據腫瘤位置采取仰臥位或俯臥位，腫瘤位于前1/3及中1/3的患者均取仰臥位，后1/3取側俯臥位，頭部稍抬高10°～15°，Mayfield頭架固定頭部。根據CT或MRI顯示腫瘤位置精確設計皮瓣和骨瓣矢狀竇前1/3的腦膜瘤采用雙額發際內冠狀切口，矢狀竇中后1/3的腦膜瘤則采用跨中線的馬蹄形切口，骨瓣一般作跨越中線游離骨瓣。切開硬膜后，在手術顯微鏡下操作，注意應用銑刀減少出血，矢狀竇表面以明膠海綿和腦棉片壓迫止血。腫瘤顯露充分后，觀察腫瘤大小、部位和與周圍組織的關聯等情況予以完整或分塊切除。可先行電凝并切斷腫瘤供血，使腫瘤體積縮小，再切斷腫瘤基底，腫瘤完整切除，注意保護好中央溝靜脈、腦皮質回流靜脈。腫瘤較小者整塊游離直達矢狀竇；腫瘤較大者，先行腫瘤內分塊切除，使瘤體縮小后再分離腫瘤包膜，亦可先行電凝并切斷腫瘤供血，使腫瘤體積縮小，再切斷腫瘤基底。根據上矢狀竇受侵襲的程度和部位，分別予以燒灼、切除上矢狀竇邊緣、結扎切除上矢狀竇等相應處理［3-5］。手術前后常規應用抗感染、脫水降顱壓，糾正水、電解質紊亂等對癥治療。

結 果

臨床療效：本組患者共11例，按腦膜瘤切除Simpson分級法：Ⅰ級手術顯微鏡下完全切除腫瘤，腫瘤累及的硬腦膜和顱骨(包括受侵犯的硬腦膜竇)；Ⅱ級手術顯微鏡下完全切除腫瘤，電凝或激光處理腫瘤附著的硬腦膜；Ⅲ級手術顯微鏡下完全切除腫瘤，受累及的硬腦膜及硬腦膜外病變(增生顱骨)未處理；Ⅳ級腫瘤部分切除伴硬腦膜殘留；Ⅴ級腫瘤單純活檢。采用顯微外科手術治療后，Ⅰ級切除2例，Ⅱ級切除6例，Ⅲ級切除3例，無死亡病例。

病理結果：上皮細胞型4例，纖維細胞型4例，血管型4例，惡性腦膜瘤1例。

隨訪情況：術后隨訪6～36個月，術前5例偏癱患者，術后肌力明顯改善3例， 2例肌力輕度下降，予康復治療于術后6月內完全恢復正常；術前癲癇患者4例，術后抗癲癇治療1～2年后，3例癲癇癥狀完全消失后停藥，1例抗癲癇治療后發作次數減少但仍需繼續用藥；余患者癥狀均明顯緩解。SimpsonⅠ和Ⅱ級切除者未見復發，SimpsonⅢ級者切除1例復發，復發者予二次手術治療。1例患者于術后14個月死于急性腦出血，全組無手術死亡病例。

討 論

顯微外科手術治療矢狀竇旁腦膜瘤其療效確切，已被臨床廣為應用。然而由于患者病情復雜，手術要求術者在肉眼下操作，手術難度較大，危險性大，稍有差錯極易引起并發癥，導致患者遺留后遺癥，甚至死亡。通過對上述矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術切除的回顧性分析，筆者總結幾點體會介紹如下。

術前準備：矢狀竇旁腦膜瘤的生長情況比較復雜，因此術前準備需要更加充分。術前對患者進行常規頭部CT檢查，必要時行MRI和腦血管造影檢查，以明確腫瘤的位置、供血情況，與周圍組織、上矢狀竇關系，回流靜脈的通暢與否。

切口選擇：根據CT或MRI顯示腫瘤位置精確設計皮瓣和骨瓣矢狀竇前1/3的腦膜瘤采用雙額發際內冠狀切口，矢狀竇中后1/3的腦膜瘤則采用跨中線的馬蹄形切口，骨瓣一般作跨越中線游離骨瓣。既充分暴露腫瘤，同時也注意患者的美觀。

控制出血：PSM供血極為豐富，多由頸內、頸外動脈雙重供血，如手術操作不當極易引起大量失血，造成失血性休克危及患者生命，因此控制并減少術中出血是保證手術成功的關鍵。①對血供十分豐富、腫瘤直徑≥5cm或按Bonnal分型在Ⅴ型以上者，應采用控制性低血壓，使收縮壓在顱骨鉆孔時即維持在75mmHg左右，同時靜脈做好輸血準備；②充分暴露瘤體，骨瓣必要時可跨越至對側，以便最大限度的暴露腫瘤；③骨瓣翻起前應仔細分離硬腦膜與矢狀竇，以免損傷矢狀竇破裂或周圍組織。

矢狀竇的處理：①對腫瘤侵潤矢狀竇的前1/3，若腫瘤與矢狀竇壁粘連嚴重，術前證實矢狀竇未完全被腫瘤阻斷者，手術可部分切除受累矢狀竇，后修補矢狀竇；②對于腫瘤侵潤矢狀竇中后1/3的患者，除非術前腦血管造影或DSA檢查已證實竇腔完全閉塞或術中夾閉矢狀竇15分鐘不出現靜脈淤血，方可將矢狀竇完全切除，本組2例采用此方法，術后療效較好；③對位于中后1/3段矢狀竇旁腦膜瘤切除時，若竇壁被腫瘤全層侵蝕或部分瘤體突入竇腔，可將此段矢狀竇切除，同時選用自體組織，如自體靜脈、硬腦膜、顱骨骨膜等重建矢狀竇，吻合中央溝靜脈［2］；④被腫瘤浸潤的竇壁，還可用剝離、刮除及雙極電凝電灼其外層等辦法處理。

參考文獻

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