加強病案管理的幾點做法

　　摘要：病案室隨著醫院建設發展，在院領導重視下，通過完善各項規章制度，增加病案管理人員，改善工作環境，增加病案儲存庫房，狠抓病歷書寫質量，使病歷書寫和病案管理質量有了很大提高。
　　關鍵詞：病案管理　做法
　　中圖分類號：R24　文獻標識碼：A　文章編號：1672-3791(2012)01(b)-0177-01
　　一份病案可謂集醫療信息之大成，可以提供豐富的管理信息，直接反映醫院的醫療質量；是醫院管理水平一個方面的體現。病案是醫、教、研提供極其寶貴的基礎資料；發生醫療糾紛時是判定法律責任的重要依據；基本醫療保險醫療費用的支付病歷又是主要的憑據。因此保證病案資料的完整，加強病案管理，更便捷為社會服務，為人民服務，是醫務工作者的責任。
　　我院近10年來，在政府及院領導的重視下發展迅速，蓋起了兩棟新的業務大樓，逐步完善病案管理，病案質量有了很大提高。
　　1　新樓建成前狀況
　　病案室辦公條件差，工作室面積小，借閱病案，病人復印病案，保險機構、司法部門調閱病案等全部在一間工作室，造成病案管理工作及環境的混亂。病案管理人員不足，人員缺乏每日只能勉強于應付病案收編錄管等基礎工作。不能對收取的病案份份把關，工作人員應對繁雜的事物錄入計算機的病案不能保證100％的準確。儲存空間不夠，病案存放環境差，由于缺乏庫房及病案架，部分老病案堆積在地下，使部分堆積病案資料無法調出查閱。
　　病案質量存在缺陷，個別醫師書寫病案責任心不強，敷衍了事，書寫病歷不及時甚至不真實不完整，對病案監控的環節不完善，缺乏加強病案管理的力度。
　　2　加強病案管理的幾點做法
　　(1)院領導近年來充分重視并大力支持病案管理工作，采取多形式多渠道地使醫護、病案管理人員認識提高病案質量重要性，每年派一名病案管理員參加病案信息新技術學習班；不定期檢查各部門病案管理的規章制度；在全院大會上、在每月抽查病案總結會上反復強調提高病案質量的重要性；不定期到病房檢查病危搶救病歷等。在院領導的重視下，病案質量有了很大提高。
　　(2)完善各項規章制度。
　　建全了病案管理制度，病案借閱制度，病案室復印制度，病案書寫制度，病案質量管理的監控制度以及病案管理崗位責任制，確保各項規章制度持續規范地進行。提高了病歷書寫質量，實現了病案的完整性、嚴肅性、誠信度，更廣泛有效地為醫務人員、病人和社會服務。
　　(3)增加病案管理人員。
　　要求病案工作人員具有良好的政治思想品德和高度的責任感，工作中嚴格遵守醫院規定的各項制度。
　　病案室除了病案的收編錄管等基礎工作外，對收取的病案份份把關，檢查有無缺頁，病案首頁有無缺項、各級醫師有無漏簽字、醫囑執行有無漏簽字等，發現問題及時反饋，及時糾正，經過一段時間的糾錯、改錯，現在的缺項等問題基本杜絕了。
　　認真進行疾病及手術編碼，對出院患者姓名、病案號、電話號碼、地址等一一核對，錄入一定遵循實事求是的原則，使錄入信息完整準確。同時要求住院處要認真錄入病人的基本信息，不能出現錯錄，病案錄入過程中發現基本信息錯誤及時通知住院處，避免類似情況再次發生。
　　(4)提升了醫院對外形象。
　　病案管理人員平時注意禮儀語言態度行為的培養，對客戶熱情接待。遵守職業道德，尊重患者，保護患者的隱私。遇到不合程序的復印者的申請，委婉拒絕，耐心解釋。遇上醫療糾紛情緒激動的患者或家屬復印病歷，保持冷靜情緒，心平氣和對他們的傷痛、焦慮、憤怒進行安慰，避免了不滿情緒升級。　(5)增加了病案儲存庫房。
　　　一個醫院病案的積累保存的規模，可以反映醫院發展歷史和管理水平。為方便查找、節省時間我院增加了庫房，使病案資料能很快調出查閱、提高了工作效率，使每一位客戶滿意。
　　(6)提高了病歷書寫質量。
　　提高每一位醫護人員對病歷質量重要性的認識，這是形成高質量病歷的前提。我院加強對年輕的住院醫師、護士、即將上崗及輪轉實習醫師的培訓，講病案書寫要求，醫德醫風、衛生法學等課，教育每一位醫護人員端正態度，增強責任心，增強法律意識。書寫規范、完善、真實、及時、準確的病案，減少病案質量缺陷及醫療糾紛的發生。避免因不能及時完成病歷記錄而造成舉證不能的風險存在；避免病歷時間的不一致性造成技術鑒定時發現不該有的問題。
　　病案質控在科室完成，要求主治醫師做到經常性自檢自控，上級醫師對每份病歷進行環節質量管理，病房質控醫師、護士嚴格遵守病案質控規章制度，發現問題及時糾正，消除病案缺陷，出科前科主任對每份出院病歷親自質控簽名。
　　醫務科不定期在病區抽查病案內涵質量，在病區檢查大搶救、疑難病案、死亡病案的書寫情況。要求出院病案及時回收入病案室，每月5號病案室統計上個月未入病案室的病歷反饋給醫務科，對違規醫師進行批評教育，每月對病案質量進行獎優懲劣的經濟處罰，使病案質量有了很大提