不同農(nóng)民工群體醫(yī)療保障比較研究

摘 要：利用2008年全國綜合社會調(diào)查數(shù)據(jù)，系統(tǒng)地比較分析我國不同農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障現(xiàn)狀，結果表明：目前單位或公司提供給農(nóng)民工的公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險比例都比較低，能享受到醫(yī)療保障的農(nóng)民工人數(shù)還比較少；同時，農(nóng)民工群體中，那些技術職稱越高或擔任管理職務越高的人獲得醫(yī)療保障的可能性也就越高，而在個體或私有企業(yè)務工的農(nóng)民工享受到醫(yī)療保障的比例顯著低于在事業(yè)單位或國有企業(yè)務工的農(nóng)民工。應發(fā)揮政府主體作用，加快完善農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險，特別關注農(nóng)民工中的弱勢群體，并增強醫(yī)療保障的強制性。

關鍵詞：農(nóng)民工；醫(yī)療保障；公費醫(yī)療；基本醫(yī)療保險；補充醫(yī)療保險；農(nóng)民工弱勢群體；技術職稱；管理職務；單位類型；所有制性質(zhì)

中圖分類號：C913；F842.684 文獻標志碼：A 文章編號：1674-8131（2012）02-0013-06

Comparative Study on Medical Insurance

of Rural Migrant Workers in Different GroupsWANG You-hua1， ZHOU Shao-bin2

（1.School of Culture and Social Development， Southwest University， Chongqing 400700， China;

2.School of History and Society， Chongqing Normal University， Chongqing 400047， China）

Abstract: Based on 2008 national comprehensive social survey report， this paper systematically compares and analyzes the status quo of medical insurance of rural migrant workers in different groups， the results show that current public medical expense， basic medical insurance and complementary medical insurance provided by the firms or units for the rural migrant workers are in low proportion， that the number of the rural migrant workers who can use the medical insurance is relatively small， meanwhile， those who have higher technical title or in higher position in the rural migrant worker groups have higher possibility to obtain medical insurance， however， those who work in private enterprises receive smaller medical insurance than those who work in state-owned enterprises or governmental departments. China should make governments play subjective role in accelerating the perfection of basic medical insurance for the rural migrant workers， especially for the weak groups and enhance the enforcement of the medical insurance for the rural migrant workers.

Key words: rural migrant worker; medical insurance; public medical services; basic medical insurance; supplementary medical insurance; weak group of rural migrant workers; technical title; management position; type of units; ownership

一、引言

隨著規(guī)模的不斷增大，農(nóng)民工在為我國經(jīng)濟、社會做出巨大貢獻的同時，其社會保障問題也受到社會各界的高度關注。特別是直接關系到個人身體健康和生活幸福的醫(yī)療保障，在醫(yī)療費用相對比較昂貴的現(xiàn)實條件下，一直以來都是相關學者的研究重點。21世紀以來，隨著建設“和諧社會”的提出以及開始統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展改革，農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系逐步建立和完善，政府支持的力度也大幅度增強。為了順利、有效地建立完善的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系，有必要對當前農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀有一個全面的理解。

王友華，周紹賓：不同農(nóng)民工群體醫(yī)療保障比較研究長期以來，農(nóng)民工的社會保障問題，特別是養(yǎng)老和醫(yī)療保障問題，是農(nóng)民工相關研究文獻的重要內(nèi)容(李國珍，2008)。在以前的研究中，絕大多數(shù)研究者都把學術注意力放在了與農(nóng)民工現(xiàn)實醫(yī)療服務需求最密切相關的基本醫(yī)療保險上，而很少有學者涉獵醫(yī)療保障體系中的另外兩個項目：公費醫(yī)療和補充醫(yī)療保險。在具體的研究內(nèi)容上，很多學者指出了當前農(nóng)民工醫(yī)療服務需求難以有效滿足的事實，分析了現(xiàn)存的地方各自為政推行的農(nóng)民工醫(yī)療保障所存在弊端及其原因，并提出了相關政策措施建議（萬辟番 等，2007；李朝暉，2008；羅俊，2009）。也有學者在歸納總結的基礎上，分析了我國農(nóng)民工醫(yī)療保險中存在的多種不同模式，如綜合模式、單獨模式和混合模式等，并比較了不同模式間的優(yōu)缺點（魏潔 等，2010；趙大海，2010）。總的來說，這些研究對農(nóng)民工的整個醫(yī)療保障體系研究較少，也就缺乏對農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀整體的把握。為了更好地建立和完善農(nóng)民工醫(yī)療保險，鑒于我國農(nóng)民工醫(yī)療保險制度的多樣性，石宏偉等學者還比較了具有區(qū)域代表性的如北京、上海、成都等不同城市之間的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度（孫方，2006；龔文海，2009；石宏偉 等，2010）。然而，這些研究忽視了不同單位或公司對不同的農(nóng)民工在提供醫(yī)療保障方面的差別，同時，以往的研究囿于各種因素往往選取某一個地區(qū)或區(qū)域作為調(diào)查對象（任建萍 等，2006；蔣遠勝 等，2008；唐貴忠 等，2008；毛瑛 等，2010），研究得出的結論只能是區(qū)域性的，很難把其結果推論到全國范圍。

針對現(xiàn)有研究的不足，本文利用2008年全國綜合社會調(diào)查的部分相關數(shù)據(jù)，全面分析農(nóng)民工的公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，并對不同技術職稱、單位類型、管理職務以及單位所有制性質(zhì)的農(nóng)民工享受的醫(yī)療保障進行比較研究，以利于更深入地了解我國農(nóng)民工在獲得醫(yī)療保障方面的現(xiàn)實差異。而且本文研究數(shù)據(jù)包括我國除新疆、西藏和港澳臺之外的所有省市自治區(qū)，分析結果有利于對我國農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀的宏觀整體理解。

二、研究數(shù)據(jù)、變量與問題

本文所使用的數(shù)據(jù)來源于中國人民大學社會學系2008年實施的全國綜合社會調(diào)查。此次調(diào)查利用全國人口調(diào)查抽樣框，經(jīng)過多階段分層隨機抽樣，共抽出有效樣本10 151個。本文的研究對象為此次調(diào)查中那些擁有農(nóng)業(yè)戶口且從事非農(nóng)業(yè)勞動（即農(nóng)民工）的樣本，共計1 468人。

考慮到我國醫(yī)療保障體系的多支柱并存現(xiàn)狀，本文采用了公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險這三個指標來指代農(nóng)民工所享受的醫(yī)療保障體系。為了更準確地分析我國農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀，本文對不同技術職稱、管理職位、單位類型和所有制性質(zhì)的農(nóng)民工的醫(yī)療保障進行了比較分析。經(jīng)過簡單的統(tǒng)計分析之后發(fā)現(xiàn)，在不同所有制性質(zhì)的單位類屬中，“港澳臺資”和“外資”這兩個選項無論頻數(shù)還是所占比例都比較少，鑒于它們的所有制性質(zhì)有著很大的相似性，為了統(tǒng)計分析的方便和更簡潔地呈現(xiàn)研究結果，本研究把這兩個選項合并為“港澳臺外資”一個選項。

具體來說，本文的研究問題主要集中在以下兩個方面：一是我國農(nóng)民工享受醫(yī)療保障的現(xiàn)狀如何？二是不同的農(nóng)民工在享受醫(yī)療保障時是否存在差異，或哪些農(nóng)民工更容易享受到醫(yī)療保障？

三、研究結果與分析

1.農(nóng)民工醫(yī)療保障概況

由表1可以看出，無論是公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險還是補充醫(yī)療保險，單位或公司給農(nóng)民工提供的比例都比較低。其中，所占比例最高的基本醫(yī)療保險，也不到調(diào)查樣本的15%；其次是公費醫(yī)療；比例最低的是補充醫(yī)療保險，只有不到5%的農(nóng)民工能夠享受。這就是說，我國農(nóng)民工外出務工或經(jīng)商時，只有很小一部分在生病時能夠得到政府或社會的補助。表1 農(nóng)民工享受醫(yī)療保障頻數(shù)表（N=1 468）

提供不提供不清楚公費醫(yī)療12.3%（181）84.9%（1 246）2.8%（41）基本醫(yī)療保險14.3%（210）82.7%（1 214）3.0%（44）補充醫(yī)療保險4.6%（68）91.1%（1 337）4.3%（63）

2.農(nóng)民工公費醫(yī)療現(xiàn)狀分析

表2中的數(shù)據(jù)表明，技術職稱越高就越有可能獲得單位或公司提供的公費醫(yī)療。其中，高級技術職稱享受公費醫(yī)療的占43.3%，而那些沒有技術職稱的享受到公費醫(yī)療的比例還不到10%。擁有高級技術職稱的農(nóng)民工往往是用人單位的核心人員，能為所在單位帶來巨大的社會或經(jīng)濟效益。為了更好地提高這些農(nóng)民工的積極性和保障他們的利益，單位會優(yōu)先在制度上保證這些農(nóng)民工的利益，包括公費醫(yī)療。

至于管理位置，班組長或工段長享受到的比例最大，達到39.5%；而那些在單位或公司中不擔任管理職務的農(nóng)民工享受到公費醫(yī)療的可能性最低，剛剛超過10%。一般來說，在公司或企業(yè)中擔任班組長或工段長的農(nóng)民工，都是技術熟練工，對企業(yè)或公司的生產(chǎn)、管理都有著直接的影響。在我國缺乏較高端的技術工人情況下，為了留住這些農(nóng)民工，其所在單位或企業(yè)愿意為之提供較好的醫(yī)療保障待遇。

表2 不同農(nóng)民工群體之間公費醫(yī)療交互分析

提供不提供卡方檢驗值技術職稱低技術職稱中級技術職稱高級技術職稱無技術職稱14.7%（22）30.4%（38）43.3%（13）9.6%（108）85.3%（128）69.6%（87）56.7%（17）90.4%（1 014）70.877***管理位置班組長/工段長單位基層管理單位中層管理單位主要領導不擔任管理職務39.5%（17）18.9%（10）29.0%（9）19.0%（12）10.8%（133）60.5%（26）81.1%（43）71.0%（22）81.0%（51）89.2%（1 104）43.777***單位類型黨政機關企業(yè)單位事業(yè)單位社會團體個體經(jīng)營16.0%（8）23.2%（72）39.3%（46）10.6%（5）5.5%（46）84.0%（42）76.8%（238）60.7%（71）89.4%（42）94.5%（797）1.438E2***所有制性質(zhì)國有集體私有港澳臺外資39.4%（65）22.7%（22）14.7%（20）36.0%（9）60.6%（100）77.3%（75）85.3%（116）64.0%（16）24.951***注：***為p<0.001，**為p<0.01，*為p < 0.05（下同）。

在不同類型單位中的農(nóng)民工，享受公費醫(yī)療保險的比例也有顯著差別。最有可能享受到公費醫(yī)療的是事業(yè)單位中的農(nóng)民工，而可能性最小的是那些私有企業(yè)的農(nóng)民工。在我國經(jīng)濟體制改革中，機關、事業(yè)單位受沖擊較小，其經(jīng)費主要來源于財政的轉移支付，比較寬裕；同時，作為政府的公益組織，管理較規(guī)范，也就更可能為農(nóng)民工提供公費醫(yī)療。

另外，國有和港澳臺外資企業(yè)中的農(nóng)民工享受公費醫(yī)療的比例都較高，超過了36%，而私有企業(yè)中卻不到15%。大型國企往往依靠自己的壟斷地位獲取了較高的經(jīng)濟效益，為農(nóng)民工的公費醫(yī)療提供了強有力的支持；港澳臺外資企業(yè)為了吸引國內(nèi)優(yōu)秀的農(nóng)民工，所以更愿意為農(nóng)民工提供公費醫(yī)療。

3.農(nóng)民工基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

表3的結果表明，如同公費醫(yī)療一樣，農(nóng)民工所享受的基本醫(yī)療保險與他們的技術職稱、管理職位、所在單位類型及其所有制性質(zhì)都存在顯著相關。具體地說：（1）農(nóng)民工的技術職稱越高，享受基本醫(yī)療保險的可能性也就越大。高級技術職稱的農(nóng)民工獲得基本醫(yī)療保險的比例為43.3%，顯著地高出無技術農(nóng)民工的31.7%。（2）在單位中擔任的管理職位越高，農(nóng)民工也就更可能獲得基本醫(yī)療保險。其中，在單位或公司從事中層管理的農(nóng)民工獲得基本醫(yī)療保險的比例高達35.5%，而在不擔任管理職務的農(nóng)民工中卻只有13.2%享受基本醫(yī)療保險。（3）在不同類型的單位中，事業(yè)單位給農(nóng)民工購買基本醫(yī)療保險的比例最高，超過了五分之二，而購買比例最低的個體經(jīng)營還不到7%。（3）國有企業(yè)為農(nóng)民工提供基本醫(yī)療保險的比例最高，其次是港澳臺外資企業(yè)，最低的私有企業(yè)只有17個百分點。

表3 不同農(nóng)民工群體之間基本醫(yī)療保險交互分析

提供不提供卡方檢驗值技術職稱低技術職稱中級技術職稱高級技術職稱無技術職稱17.0%（25）34.1%（42）43.3%（13）11.6%（130）83.0%（122）65.9%（81）56.7%（17）88.4%（994）65.962***管理位置班組長/工段長單位基層管理單位中層管理單位主要領導不擔任管理職務25.6%（11）26.4%（14）35.5%（11）17.5%（11）13.2%（163）74.4%（32）73.6%（39）64.5%（20）82.5%（52）86.8%（1 071）23.047***單位類型黨政機關企業(yè)單位事業(yè)單位社會團體個體經(jīng)營31.4%（16）23.9%（74）42.6%（49）10.9%（5）6.9%（58）68.6%（35）76.1%（235）57.4%（66）89.1%（41）93.1%（784）1.443E2***所有制性質(zhì)國有集體私有港澳臺外資41.0%（66）25.3%（25）17.2%（23）30.8%（8）59.0%（95）74.7%（74）82.8%（111）69.2%（18）21.059***

也就是說，在外出務工的農(nóng)民工中，如果技術職稱低、沒有擔任管理職務或在個體、私有企業(yè)工作，就意味著其單位或公司給其購買基本醫(yī)療保險的可能性較低。技術職稱低，意味人力資本低，可替代性較強，不能很好地給所在單位創(chuàng)造效益；沒有擔任管理職務，說明社會地位比較低，在單位中不受重視；個體和私有企業(yè)追求利潤最大化，而我國醫(yī)療保障制度還很不規(guī)范，強制性不夠。

4.農(nóng)民工補充醫(yī)療保險現(xiàn)狀分析

表4給出了單位或公司給其農(nóng)民工購買補充醫(yī)療保險的有關資料。數(shù)據(jù)表明，與農(nóng)民工是否獲得補充醫(yī)療保險相關顯著度水平最高的是農(nóng)民工的技術職稱和其務工單位類型，其次是農(nóng)民工在單位或公司的管理位置，最后是單位或公司的所有制性質(zhì)。（1）農(nóng)民工的技術職稱越低，那么單位或公司提供補充醫(yī)療保險的可能性就越低。那些沒有技術或技術職稱的農(nóng)民工，獲得補充醫(yī)療保險的比例只有3.1%，顯著低于高級技術職稱的20%。（2）在事業(yè)單位務工的農(nóng)民工獲取補充醫(yī)療保險的可能性比較高，其次是企業(yè)單位中的農(nóng)民工，而在個體經(jīng)營或社會團體務工的農(nóng)民工獲得補充醫(yī)療保險的比例則最低。（3）在單位或公司的管理位置上，處于中層管理的農(nóng)民工獲得補充醫(yī)療保險的可能性最大，其次是班組長或工段長及單位基層管理的農(nóng)民工。（4）在不同所有制性質(zhì)的單位或公司中，國有單位給其農(nóng)民工提供補充醫(yī)療保險的比例最高，其次是港澳臺外資企業(yè)，提供比例最低的是私有企業(yè)。

由此可見，那些擁有高級技術職稱、在單位中從事中層管理、在事業(yè)單位或國有企業(yè)中務工的農(nóng)民工獲得單位或公司提供的補充醫(yī)療保險的可能性最大。這和上述農(nóng)民工群體在享有公費醫(yī)療和基本醫(yī)療中的分布類似，其原因也基本相同。

表4 不同農(nóng)民工群體之間補充醫(yī)療保險交互分析

提供不提供卡方檢驗值技術職稱低技術職稱中級技術職稱高級技術職稱無技術職稱7.6%（11）13.7%（16）20.0%（6）3.1%（35）92.4%（133）86.3%（101）80.0%（24）96.9%（1 079）44.225***管理位置班組長/工段長單位基層管理單位中層管理單位主要領導不擔任管理職務12.2%（5）9.8%（5）13.3%（4）4.9%（3）4.2%（51）87.8%（36）90.2%（46）86.7%（26）95.1%（58）95.8%（1 171）13.423**單位類型黨政機關企業(yè)單位事業(yè)單位社會團體個體經(jīng)營4.1%（2）7.7%（23）18.4%（21）0.0%（0）2.3%（19）95.9%（47）92.3%（276）81.6%（93）100.0%（44）97.7%（819）65.324***所有制性質(zhì)國有集體私有港澳臺外資16.7%（26）7.2%（7）6.8%（9）8.3%（2）83.3%（130）92.8%（90）93.2%（123）91.7%（22）9.221*

四、結論與啟示

本研究結果表明，我國農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋面還很有限，享受到的比例還偏低，就連最為根本、影響最為深遠的基本醫(yī)療保險，農(nóng)民工享受到的比例還不到15%。也就是說，城市里的農(nóng)民工一旦生病，絕大部分都只能自己支付醫(yī)療費，很難得到國家或社會的醫(yī)療補償。同時，無論是農(nóng)民工的公費醫(yī)療、基本醫(yī)療保險還是補充醫(yī)療保險都和農(nóng)民工的技術職稱、管理位置、單位類型以及所在單位的所有制性質(zhì)存在著顯著相關。換句話說，農(nóng)民工群體中，有技術職稱的和較高技術職稱的比那些沒有技術職稱的和較低技術職稱的更有可能獲得醫(yī)療保障；在單位或公司中擔任管理職務和較高管理職務的比那些沒有擔任管理職務和較低管理職務的享受醫(yī)療保障的機會要更多；在個體經(jīng)營的公司里務工的農(nóng)民工獲得其雇主提供的醫(yī)療保障的可能性最低，而各種醫(yī)療保障項目中提供比例最大的都是事業(yè)單位。另外，在不同所有制性質(zhì)的單位中，私有企業(yè)為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的概率最低，而國有企業(yè)為農(nóng)民工提供醫(yī)療保障的可能性最大，其次是港澳臺外資企業(yè)。

自20世紀80年代以來，隨著我國城鄉(xiāng)之間社會流動限制的減弱，向城市流動的農(nóng)村居民（即農(nóng)民工）越來越多，規(guī)模越來越龐大，成為我國社會經(jīng)濟發(fā)展的一個重要支撐群體。據(jù)中國國家統(tǒng)計局農(nóng)村司的相關調(diào)查，在2009年我國農(nóng)民工已達2.29億（國家統(tǒng)計局農(nóng)村司，2010）。在為我國城市經(jīng)濟、社會發(fā)展做出巨大貢獻的同時，他們也理應分享社會發(fā)展的成果，獲得包括醫(yī)療保障在內(nèi)的各種社會保障。然而，目前我國農(nóng)民工的醫(yī)療保障覆蓋面還非常有限，享受的人數(shù)還很少，不利于他們的身體健康保護和勞動力的正常生產(chǎn)，進而阻礙了我國經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展，影響了我國和諧社會的建設。正因為如此，農(nóng)民工的醫(yī)療保障已引起了我國政府和學界的高度關注。

為了更好地建立和完善針對農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系，根據(jù)本調(diào)查的研究結果，我國需要在制度建設中注意以下幾個方面。

第一，發(fā)揮政府主體作用，加大財政轉移力度，增加醫(yī)療保障體系在農(nóng)民工中的覆蓋面。醫(yī)療保障直接關系到農(nóng)民工的生活水平，影響到我國社會經(jīng)濟的發(fā)展。在醫(yī)療費用不斷上漲的背景下，要避免“因病致貧”和“因病返貧”的出現(xiàn)，僅僅依靠農(nóng)民工自身微薄的收入是不可能實現(xiàn)的。作為社會保障最重要主體的政府應該發(fā)揮財政支持的關鍵作用，通過財政轉移支付的方式讓更多的農(nóng)民工參與到醫(yī)療保障體系中。

第二，加快完善農(nóng)民工的基本醫(yī)療保險是我國當前社會保障體系建設中的重中之重。三種醫(yī)療保障制度，其保障目標各自定位不同。公費醫(yī)療作為計劃經(jīng)濟體制的產(chǎn)物，主要針對機關事業(yè)單位工作人員及其農(nóng)民工，隨著我國社會體制的不斷改革，其影響逐漸縮小，覆蓋范圍也非常有限。補充醫(yī)療保險，是在基本醫(yī)療保險的基礎上為了更好滿足人們的醫(yī)療服務需求而設計的一種醫(yī)療保障制度，處于輔助地位。而基本醫(yī)療保險直接滿足農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，涉及面最廣，其影響最為深遠。因此，在制度建設中政府應該首先重點建立和完善基本醫(yī)療保險制度。

第三，關注農(nóng)民工中的弱勢群體。作為社會勞動者，每一個農(nóng)民工都應該享受包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會保障項目，并不應因為他的技術職稱、管理位置、單位類型和單位所有制性質(zhì)而有所差異。目前農(nóng)民工中的弱勢群體，由于沒有技術職稱或級別較低、沒有擔任管理職務或級別較低，缺乏自己的話語權，得不到應有的重視，也就享受不到自己應有的權利。因此，在推進農(nóng)民工醫(yī)療保障體系過程中，應特別保護那些農(nóng)民工中的弱勢群體。

第四，增強包括醫(yī)療保障體系在內(nèi)的社會保障的強制性，加大對企業(yè)參保的監(jiān)管力度，特別是重點推進作為農(nóng)民工就業(yè)主體的個體和私有企業(yè)參保。在20世紀90年代城市經(jīng)濟體制改革之后，我國經(jīng)濟主體中多種所有制并存，個體或私有企業(yè)逐漸成為我國勞動力就業(yè)的主要場所，并容納了絕大多數(shù)的農(nóng)民工。然而，本研究的結果卻發(fā)現(xiàn)個體或私有企業(yè)中的農(nóng)民工在醫(yī)療保障體系的三個項目中享受的比例都是最低。為了更好地保護農(nóng)民工的合法利益，在我國社會保障體系建設中，應該重點監(jiān)督那些雇傭了農(nóng)民工的個體或私有企業(yè)，使為其務工的農(nóng)民工得到應有的醫(yī)療保障。

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（編輯：夏 冬；校對：段文娟）