淺談病歷檔案質(zhì)量保證體系的構(gòu)建與運(yùn)行

摘要：病歷檔案是關(guān)系人民群眾生活的重要憑證，是醫(yī)院保護(hù)自身權(quán)益的重要依據(jù)。保證病歷檔案的質(zhì)量尤為重要，病歷檔案質(zhì)量保證體系的建立便被提上議事日程。本文就病歷檔案質(zhì)量保證體系的構(gòu)成、運(yùn)行和兩個注意事項(xiàng)進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞：病歷檔案 質(zhì)量保證體系 評估培訓(xùn)

病歷檔案是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字材料、圖表、影像資料等歷史記錄。近年來，隨著人民群眾法律意識的提高和維權(quán)意識的增強(qiáng)，醫(yī)院與患者一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷檔案就會發(fā)揮其他資料不可替代的作用。病歷檔案是醫(yī)療過程的真實(shí)記錄，是醫(yī)院與患者之間的溝通橋梁，是解決醫(yī)患紛爭的可靠取證材料。建立病歷檔案質(zhì)量保證體系，是保證病歷檔案質(zhì)量的重要舉措和制度保障。

一、病歷檔案質(zhì)量保證體系的構(gòu)成

(一)組織保證

要建立病歷檔案質(zhì)量保證體系，首先應(yīng)該成立領(lǐng)導(dǎo)小組，該小組必須由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員應(yīng)包括科室主任、資深醫(yī)務(wù)人員和檔案工作主管。領(lǐng)導(dǎo)小組下應(yīng)該設(shè)立病歷檔案質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組意見，執(zhí)行具體的檢查工作。最終，應(yīng)形成以檔案室為中心，治療科室、病房為關(guān)鍵控制點(diǎn)的病歷檔案質(zhì)量保證組織體系。

(二)制度保證

1.制定崗位責(zé)任制度

明確病歷檔案形成人員、使用人員等與病歷檔案質(zhì)量相關(guān)人員的職責(zé)，職責(zé)中需要說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、醫(yī)護(hù)人員、檔案室等人員或崗位的檔案工作標(biāo)準(zhǔn)和病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善病歷檔案運(yùn)行環(huán)節(jié)的各種手續(xù)，防止部門之間互相扯皮。

2.制定病歷質(zhì)量規(guī)范

首先是規(guī)范病歷書寫。按照國家《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。其次，要對病歷質(zhì)量進(jìn)行控制。病歷檔案質(zhì)控小組要根據(jù)病歷檔案質(zhì)量要求定期對形成的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，保證病歷檔案符合質(zhì)量要求，并結(jié)合醫(yī)院考核分配制度將病歷質(zhì)量合格率等與個人獎金、晉升直接掛鉤，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識。

3.建立健全病歷檔案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理辦法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，制定本單位的病歷檔案管理制度體系，應(yīng)包括對病歷檔案形成時間、書寫內(nèi)容、責(zé)任主體的詳細(xì)要求，對病歷檔案的收集、保管和利用等的具體規(guī)范，同時還應(yīng)制定病歷檔案質(zhì)量審核制度、病歷檔案質(zhì)量責(zé)任制等審核與約束制度，獎優(yōu)罰劣，實(shí)現(xiàn)良性發(fā)展。如制定《病歷檔案工作流程》、《病歷檔案工作管理制度》、《病歷檔案庫房管理制度》、《病歷檔案借閱制度》、《病歷檔案查詢、復(fù)印工作須知》等，使病歷檔案日常工作有條不紊地開展，保證病歷檔案從形成到保管、銷毀整個生命過程都有制度可依。

4.制定病歷檔案管理評估制度

制定評估制度，至少需要包含四個方面的內(nèi)容。第一，評估內(nèi)容應(yīng)包括組織管理、制度管理、設(shè)施設(shè)備、基礎(chǔ)業(yè)務(wù)以及開發(fā)利用等五個方面。第二，評估流程。(1)醫(yī)院應(yīng)成立評估小組，由評估小組制發(fā)評估實(shí)施計(jì)劃和評估細(xì)則。(2)醫(yī)院各科室按照評估細(xì)則進(jìn)行自查。(3)評估小組對各科室進(jìn)行評估，做出評估結(jié)論。(4)向各科室公布評估結(jié)果。(5)各科室根據(jù)評估結(jié)果反饋進(jìn)行整改和完善，并將整改和完善計(jì)劃報(bào)評估小組。(6)醫(yī)院將評估情況向檔案行政機(jī)關(guān)進(jìn)行匯報(bào)。第三，評估標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)院檔案管理制度》等醫(yī)院的基本制度要求，以及評估內(nèi)容制定詳細(xì)的評估細(xì)則，明確評估要素，并賦予具體的分值，使評估可操作、可量化。如對組織管理情況進(jìn)行評估，評估要素應(yīng)該有：各科室是否設(shè)有專或兼職檔案員，檔案員是否享受專業(yè)技術(shù)管理人員的同等待遇等。第四，評估方式。一是自評，即各科室根據(jù)評估細(xì)則，進(jìn)行自評。二是單位評估，即醫(yī)院對各科室的評估。三是專家評估，即醫(yī)院聘請相關(guān)專家對醫(yī)院整體和各科室檔案管理情況進(jìn)行評估。

5.制定病歷檔案管理人員培訓(xùn)制度

將病歷檔案的管理培訓(xùn)列入醫(yī)院整體培訓(xùn)計(jì)劃之中，并以制度的形式加以固定。制度應(yīng)包含：(1)培訓(xùn)目的。為了有計(jì)劃地組織醫(yī)院員工參加病歷檔案知識培訓(xùn)，不斷增強(qiáng)員工的法律意識和檔案意識，保證病歷檔案的真實(shí)、完整、可靠、有效，保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，展開培訓(xùn)工作。(2)培訓(xùn)計(jì)劃。一般是以年度為單位，在上一年底制定本年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)目的(收益)、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)課程(題目內(nèi)容)、培訓(xùn)組織責(zé)任人和培訓(xùn)責(zé)任人、培訓(xùn)講師、培訓(xùn)費(fèi)用、培訓(xùn)課時數(shù)、培訓(xùn)日期等。(3)培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)具體的培訓(xùn)目的和對象，明確每次培訓(xùn)的內(nèi)容。(4)培訓(xùn)對象。病歷檔案知識的培訓(xùn)不僅是病歷檔案專兼職檔案員的事情，而是全體醫(yī)護(hù)人員工作者的事情。(5)培訓(xùn)方式。一是內(nèi)部培訓(xùn)，即由醫(yī)院組織員工的培訓(xùn)；二是外部培訓(xùn)，即參加外部舉辦的培訓(xùn)，如參加檔案行政機(jī)關(guān)組織的培訓(xùn)。

二、病歷檔案質(zhì)量保證體系的運(yùn)行

病歷檔案質(zhì)量保證體系不是制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的代名詞，決不能成為紙上的、文件式的質(zhì)量保證體系；而是要動態(tài)運(yùn)行，否則體系只會是形式上的體系，不會產(chǎn)生實(shí)際的效果。這就要以過程管理為重心，按照PDCA循環(huán)展開控制，即通過計(jì)劃(Plan)－實(shí)施(Do)－檢查(Check)一處理(Action)循環(huán)步驟展開，提高保證水平。

1.計(jì)劃(Plan)。即確定病歷檔案質(zhì)量保證的方針、目標(biāo)，以及實(shí)現(xiàn)方針、目標(biāo)的措施和行動計(jì)劃。需要(1)現(xiàn)狀調(diào)研，了解病歷檔案的管理情況，查找病歷檔案及其管理中存在的問題；(2)調(diào)查分析產(chǎn)生這些問題的原因和影響因素；(3)查找出主要原因；(4)針對主要原因，制定解決方案，明確解決措施和預(yù)期效果等。

2.執(zhí)行(Do)。即計(jì)劃的具體組織實(shí)施，這是質(zhì)量管理循環(huán)的第二步。根據(jù)計(jì)劃部分制定的方案，進(jìn)行實(shí)施。例如上文提到的培訓(xùn)可以根據(jù)培訓(xùn)制度，制定具體的培訓(xùn)方案，組織培訓(xùn)和考核。

3.檢查(Check)。即對比計(jì)劃階段確定的方針、目標(biāo)，檢查執(zhí)行情況和效果，包括檢查計(jì)劃的行動方案是否得到嚴(yán)格執(zhí)行，計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果如何，與計(jì)劃預(yù)期結(jié)果有無差距，差距多少等。也是質(zhì)量管理循環(huán)的第三步。也就是要對培訓(xùn)后病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行再評審，檢查計(jì)劃階段發(fā)現(xiàn)的問題是否已整改，還有哪些問題沒有解決，有無出現(xiàn)新的問題等。

4.處理(Action)。即以檢查階段形成的結(jié)論為依據(jù)，分析研究檢查結(jié)果，一是對成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以鞏固成果，對失敗的教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，以避免重蹈覆轍；二是將未解決的問題作為下一個PD-CA循環(huán)的計(jì)劃目標(biāo)，轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)。

三、病歷檔案質(zhì)量保證體系建立與運(yùn)行需要注意的兩個問題

1.宣傳培訓(xùn)要常抓不懈

法律意識和檔案意識的培養(yǎng)不可能通過一次培訓(xùn)和宣講就可以實(shí)現(xiàn)，而是要通過長期的耳濡目染，才能將這些意識深入員工心中。因此，醫(yī)院在組織培訓(xùn)的同時，要將宣傳作為日常工作和行為展開。例如每月評選優(yōu)秀病歷進(jìn)行展覽，通報(bào)不合規(guī)病歷，及時將其他醫(yī)院發(fā)生的“因病歷書寫失誤導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛實(shí)例”刊登到內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識和危機(jī)意識。

2.對評估進(jìn)行有效監(jiān)督

一份病歷檔案的形成要經(jīng)過多道檢查，為什么還會有不規(guī)范病歷，這與監(jiān)督評估執(zhí)行力度不足有很大關(guān)系。要將監(jiān)督評估工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對病歷檔案質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，特別是檔案員要從病歷形成階段進(jìn)行介入，在醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門每周到臨床科室檢查日常醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，對病歷檔案的形成質(zhì)量進(jìn)行檢查，并及時發(fā)現(xiàn)問題，提出修改意見。在每次檢查后，形成檢查報(bào)告，將檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)。實(shí)行檔案質(zhì)量一票否決制，把病歷檔案質(zhì)量作為醫(yī)院管理水平的一面鏡子，對檔案質(zhì)量不合格的，不能參加優(yōu)秀評比或晉升晉級。