新醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院預(yù)算管理改革

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)啟動，對公立醫(yī)院管理體制提出明確要求。而深化醫(yī)院預(yù)算管理改革是此輪新醫(yī)改的題中之義，新《醫(yī)院財務(wù)制度》也對預(yù)算管理提出了更高的要求。但是，當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算管理尚存在一些問題，難以滿足改革的需要，如何借鑒《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》是公立醫(yī)院預(yù)算管理改革成功的主題。

一、深化醫(yī)院預(yù)算管理改革是新醫(yī)改的主題

如何合理配置和使用有限的衛(wèi)生資源，控制不合理增長的醫(yī)療費用，以較低的成本為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這是政府和醫(yī)院管理者目前共同關(guān)注并亟待解決的問題。中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀、促進經(jīng)濟社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求。為此，公立醫(yī)院需要“進一步完善財務(wù)、會計管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督”，在此基礎(chǔ)上，“完善內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)，建立合理的用人機制和分配制度，完善激勵約束機制，提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理能力和管理效率”。

2010年衛(wèi)生部出臺了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，明確提出：“改革公立醫(yī)院管理體制，嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，加強成本核算與控制”。同年底，衛(wèi)生部會同財政部修訂印發(fā)了《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，新制度明確了“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。

2011年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》中對醫(yī)療機構(gòu)的改革提出了具體的任務(wù)，其中包括深化人事制度改革、健全績效考核機制、完善分配激勵機制。這就對我國醫(yī)院內(nèi)部管理與控制提出了新的要求。

可見，醫(yī)院現(xiàn)行的粗放式預(yù)算管理已越來越不能適應(yīng)改革的需要，推行全面預(yù)算管理勢在必行。深化醫(yī)院預(yù)算管理改革是實現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本、增強可持續(xù)發(fā)展能力的有效途徑，是新醫(yī)改的主題。

二、新制度對醫(yī)院預(yù)算管理提出的要求

新財務(wù)制度指出“預(yù)算是醫(yī)院按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃和目標(biāo)編制的年度財務(wù)收支計劃”，并特別規(guī)定“醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理”。對醫(yī)院深入預(yù)算管理改革提出了更迫切的要求。

1.預(yù)算管理辦法更加完善。新財務(wù)制度中將政府對醫(yī)院的預(yù)算管理方式改為“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”，即為“財政預(yù)算+成本控制”。也就是“政府對醫(yī)院的財政性資金投入，一律實行嚴(yán)格的預(yù)算管理；醫(yī)院經(jīng)常性業(yè)務(wù)實行規(guī)范的成本核算，政府通過對醫(yī)院業(yè)務(wù)成本的控制，合理確定醫(yī)療服務(wù)價格，為醫(yī)院基本醫(yī)療業(yè)務(wù)同醫(yī)療保險基金的結(jié)算和政府補償提供基礎(chǔ)”，從而完善預(yù)算管理辦法，明確劃分各方責(zé)任與權(quán)利，實行醫(yī)院良性可持續(xù)發(fā)展。

2.預(yù)算管理要求更加精細(xì)。新財務(wù)制度在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，對醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、決算等各個環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細(xì)規(guī)定。預(yù)算管理的范疇進一步擴大，從原來的部門行為轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體的全面預(yù)算行為，從原來的編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整延伸到?jīng)Q算、分析和考核，預(yù)算體系更趨于完整，反映問題更加全面。

三、現(xiàn)行醫(yī)院預(yù)算管理存在的主要問題

1.對全面預(yù)算的認(rèn)識比較片面。部分醫(yī)院管理者認(rèn)為全面預(yù)算就是財務(wù)人員根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)部門上年度實際運營結(jié)果，結(jié)合下一年各部門發(fā)展規(guī)劃等相關(guān)因素，最終編制收支預(yù)算表，因此很少有醫(yī)院設(shè)立專門的預(yù)算管理機構(gòu)。其實全面預(yù)算管理是涉及業(yè)務(wù)、資金、財務(wù)、經(jīng)管、信息、人力資源、行政等各個方面的全過程、全方位、全員的管理工作，并非財務(wù)一個部門就可以制定實施的。

2.預(yù)算管理總體水平不高，編制不合理，缺乏科學(xué)依據(jù)。具體表現(xiàn)在：① 預(yù)算編制目標(biāo)責(zé)任不具體。目前，許多醫(yī)院只將預(yù)算當(dāng)成醫(yī)院的總體經(jīng)營目標(biāo)，沒有將總體經(jīng)營目標(biāo)進行分解，制定出各科室、部門的分目標(biāo)，有些醫(yī)院即使制定出各科室的分目標(biāo)，由于沒有明確各科室在預(yù)算管理中的責(zé)任，缺乏有效的經(jīng)濟責(zé)任制度，預(yù)算管理措施乏力。② 預(yù)算編制方法不規(guī)范。為數(shù)不少的市級公立醫(yī)院在編制預(yù)算時采用增量編制法，即每年的收支以一定比例遞增，這種編制方法沒有充分考慮影響預(yù)算收支的基礎(chǔ)及其變動的諸多相關(guān)因素，如國家宏觀經(jīng)濟政策變動、過去已經(jīng)發(fā)生的收支是否正常、預(yù)算的增速是否合理等；同時在預(yù)算編制過程中還存在重支出預(yù)算、輕收入預(yù)算的現(xiàn)象。③ 預(yù)算編制體系不科學(xué)。多數(shù)醫(yī)院沒有建立一套完善的預(yù)算編制制度和預(yù)算編制流程，還停留在預(yù)算是財務(wù)部門的事情這種舊觀念上，預(yù)算編制沒有進行充分的市場調(diào)研和論證，主觀隨意性很大，預(yù)算編制基本上是由財務(wù)部門依據(jù)上年決算數(shù)據(jù)推算而成，預(yù)算編制的內(nèi)容在實踐中沒有起到應(yīng)有的控制作用。

3.預(yù)算管理與醫(yī)院其他管理嚴(yán)重脫節(jié)。醫(yī)院全面預(yù)算實質(zhì)上是全面管理的“綱”，如果預(yù)算管理得當(dāng)，可以“綱舉目張”，提升醫(yī)院各方面管理。而目前大多數(shù)公立醫(yī)院預(yù)算管理、業(yè)務(wù)管理、成本管理、績效管理和信息化管理相互之間是脫節(jié)的；沒有將預(yù)算執(zhí)行考核與醫(yī)院科室核算有機結(jié)合，醫(yī)院資金支出可以不受預(yù)算的控制，預(yù)算管理沒有嚴(yán)肅性和權(quán)威性。

4.預(yù)算管理的配套機制不健全，致使制度流于形式、難以執(zhí)行。具體表現(xiàn)在：① 預(yù)算反饋信息質(zhì)量有待提高。醫(yī)院管理者一般通過醫(yī)院信息部門和財務(wù)部門提供的經(jīng)營數(shù)據(jù)了解醫(yī)院收入和支出的變化以及與預(yù)算的偏差，很少有預(yù)算執(zhí)行部門定期對預(yù)算執(zhí)行過程中出現(xiàn)的新問題及出現(xiàn)偏差較大的重大項目進行分析、查找原因、提出改進經(jīng)營管理的措施。② 預(yù)算考評體系設(shè)計不完善。大多數(shù)醫(yī)院預(yù)算考評的目的純粹是為了對科室或個人業(yè)績進行評估，并不能有效地推動科室和個人的行為表現(xiàn)，引導(dǎo)醫(yī)院全體員工以致個別部門或科室共同朝著醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)邁進，這樣最終導(dǎo)致預(yù)算管理流于形式，預(yù)算指標(biāo)約束作用喪失。③ 預(yù)算監(jiān)督控制制度不完善。一般醫(yī)院的內(nèi)部審計監(jiān)督僅是對財務(wù)會計信息的真實性和合法性的結(jié)果進行審計與監(jiān)督，即對預(yù)算執(zhí)行的結(jié)果進行監(jiān)督與評價，缺乏對醫(yī)院經(jīng)濟活動全過程的事前預(yù)防和事中控制。

四、推動公立醫(yī)院預(yù)算管理改革的對策

針對上述在全面預(yù)算實施過程中暴露出的問題，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順應(yīng)醫(yī)療體制改革的要求，積極采取各種措施，多管齊下、全面推進，下大力氣推進預(yù)算管理改革，提升醫(yī)院的整體管理水平。借鑒《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》所提出的要素框架，提出以下建議：

1.提高認(rèn)識，為預(yù)算管理營造良好的制度環(huán)境。醫(yī)院要廣泛開展宣傳與培訓(xùn)工作，提高各部門、各科室、各班組及個人對全面預(yù)算的認(rèn)識，讓上至院長下至普通員工，人人了解全面預(yù)算管理，人人參與全面預(yù)算管理，形成全員參與、全面覆蓋、全程跟蹤、全方位控制的預(yù)算運行機制。特別是預(yù)算編制人員應(yīng)深入部門，進行廣泛深入的調(diào)研，了解實際情況，提高對預(yù)算管理的認(rèn)識；要努力消除預(yù)算執(zhí)行部門與員工的抵觸情緒，醫(yī)院要把預(yù)算目標(biāo)與個人目標(biāo)密切結(jié)合起來，提高員工參與預(yù)算管理的積極性，保證全面預(yù)算得以順利實施。

2.完善制度，健全醫(yī)院預(yù)算管理體系。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)具體情況，構(gòu)建由“預(yù)算管理委員會、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算專職管理部門和預(yù)算員”組成的醫(yī)院三級預(yù)算組織體系。同時，為保證全面預(yù)算管理工作的順利實施，醫(yī)院應(yīng)就全面預(yù)算管理的基本任務(wù)、基本原則、組織體系、編制流程與方法、預(yù)算內(nèi)容與編制依據(jù)、預(yù)算的執(zhí)行與控制、預(yù)算的調(diào)整、預(yù)算執(zhí)行的分析考核和激勵等方面的內(nèi)容制訂出《全面預(yù)算管理制度》及相關(guān)細(xì)則，將其作為指導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的綱領(lǐng)性文件，確保預(yù)算管理工作有章可循、有法可依。醫(yī)院還應(yīng)在改進預(yù)算方法上下功夫，結(jié)合醫(yī)院業(yè)務(wù)、財務(wù)管理、內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置等方面的特點，選擇合適的預(yù)算編制方法；要根據(jù)不同預(yù)算項目業(yè)務(wù)發(fā)生的特點和規(guī)律分別采用不同的編制方法，努力克服“基數(shù)+增加”的預(yù)算方法。

3.強化信息與溝通，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。醫(yī)院應(yīng)在編制預(yù)算以前，做好準(zhǔn)備工作，完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的搜集整理，對預(yù)算單位的各項財產(chǎn)物資進行全面清查登記，掌握各年度業(yè)務(wù)收支情況，作為編制預(yù)算的客觀依據(jù)。

4.完善監(jiān)督和考評機制。要使預(yù)算管理得到有效實施，就必須維護預(yù)算管理的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。醫(yī)院應(yīng)將預(yù)算管理同業(yè)績考評體系密切結(jié)合起來，充分調(diào)動全院管理者和員工的積極性，將預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院管理者和職工的經(jīng)濟利益掛鉤，并做到獎罰分明，確保全面預(yù)算管理落實到位。在制定考核與評價的指標(biāo)方面，醫(yī)院需要綜合考慮社會、經(jīng)濟、醫(yī)院發(fā)展的客觀現(xiàn)實狀況，并結(jié)合人事部門相關(guān)的業(yè)績、職務(wù)、考核機制進行適當(dāng)調(diào)整，要給予預(yù)算執(zhí)行部門及員工科學(xué)合理的考評。