肝膽外科手術后27例膽漏的原因分析及防治

[摘要] 目的 分析肝膽手術后發生膽漏的原因，探討其防治對策。 方法 回顧性分析近5年在我科實施的肝膽外科手術1 531例，發生膽漏27例（1.76%）。根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，從以下三個方面作統計學分析：手術部位分析分為膽部操作與肝部操作；主客觀分析，分為主觀原因與客觀原因；年齡分析，分為>45歲及≤45歲。 結果 27例膽漏并發癥中，21例保守治療，4例行腹腔鏡手術治療，1例行B超下穿刺導管引流術治療，1例中轉開腹手術治療。 結論 手術操作技術及經驗的欠缺是發生術后膽漏的主要原因，術前應詳細分析病變部位的病理及解剖，從而預防術后膽漏發生。

[關鍵詞] 膽漏；肝膽外科；原因

[中圖分類號] R619+.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0133-02

Postoperative bile leakage and the prevention: an analysis of 27 cases

ZHANG Ke

Department of General Sugery， the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province， Changde 415000， China

[Abstract] Objective To analyze the causes of bile leakage after surgery. Methods A retrospective analysis of the past 5 years in our department to implement the 1 531 cases of hepatobiliary surgery， bile leakage occurred in 27 cases (1.76%). According to the common reasons of bile leakage after surgery， make the following three statistical analysis: surgical site analysis， operation of liver and bile; Subjective and objective analysis， divided into subjective and objective reasons; Age analysis， divided into > 45 years and ≤ 45 years of age. Results Twenty-seven patients with biliary leakage complications， 21 cases of conservative treatment， 4 cases of laparoscopic surgery， a routine B-percutaneous catheter drainage in the treatment， 1 patient conversion to surgery. Conclusion Surgical technique and the lack of experience is the main reason for postoperative bile leakage. The preoperative and pathologic anatomy of the lesion are analyzed in detail， thus preventing bile leakage occurred.

[Key words] Bile leakage; Hepatobiliary surgery; Causes

肝膽外科手術是臨床中常見的手術，由于肝膽局部解剖學的復雜性，則增加了肝膽外科手術的難度。若術者缺乏較高的技術水平或者經驗，容易發生術中術后并發癥，如術中術后的大出血、膽漏、梗阻性黃疸及膽管炎、膈下感染及膿腫及術后肝衰竭等。其中膽漏在肝膽外科手術的并發癥中發生率較高，若不及時發現及治療則可能引起化學性腹膜炎，從而導致化膿性腹膜炎甚至休克等不良后果[1]，同時也給患者帶來劇烈的疼痛。因此有必要分析其原因，以便根據不同原因采取不同的處理方法[2]。本研究主要分析近5年發生的肝膽外科手術后27例膽漏，探討其原因及防治策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2010年9月在我科實施肝膽外科手術共1 531例，發生膽漏27例（1.76%）。所有實施肝膽手術的患者均符合手術適應證。膽漏患者中男性16例，女性11例，年齡19～74歲，平均45.42歲。主要表現為局限性或彌漫性腹部疼痛，腹腔引流管內引流出多余正常術后表現的膽汁，經影像學檢查及穿刺、手術證實膽汁，符合膽漏診斷[3]。發現膽漏時間3 d～1周。

1.2 研究方法

（1）根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術按手術部位分析，分為：①膽部操作組，共1 450例，膽漏27例（包括膽囊切除術17例、膽總管探查及切開取石T管引流術10例）；②肝部操作組，共81例，為肝囊腫開窗引流術。（2）根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術按主客觀原因分析，分為：①主觀組，即主觀原因引起的膽漏，共21例，包括醫源性肝外膽管損傷3例、T管放置及拔除4例、鈦夾鉗夾不全5例、結扎線滑脫9例；②客觀組，即客觀原因引起的膽漏，共6例，包括雙膽囊管畸形1例、迷走膽管1例、局部粘連致解剖不清3例、患者體質及疾病因素1例。（3）根據我國肝膽外科手術后發生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術按患者的年齡分析分為：①>45歲組，共846例，膽漏20例；②≤45歲組，共685例，膽漏7例。

1.3 統計學方法

本研究為定性資料，采用卡方檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義，采用SPSS17.0統計學軟件分析。

2 結果

27例膽漏并發癥中，21例保守治療（占77.8%），4例行腹腔鏡手術治療（占14.8%），1例行B超下穿刺導管引流術治療（占3.7%），1例中轉開腹手術治療（占3.7%）。根據上述資料，分析肝膽外科手術部位與膽漏的關系，見表1；分析肝膽外科手術中的主客觀原因與膽漏的關系，見表2；分析肝膽外科手術中患者年齡與膽漏的關系，見表3。

3 討論

肝膽外科手術過程中包括膽道切開、顯露、引流及縫合等操作，若術者缺乏較高的操作技術或者經驗，則容易引起膽漏。膽漏為膽汁或含膽汁的混合液持續向膽道外異常流出。膽汁液具有強烈的化學刺激性，發生膽漏后可刺激臨近臟器，發生化學性腹膜炎，若合并細菌感染則可轉化為彌漫性細菌性腹膜炎，患者疼痛難忍。凡是涉及膽道或與膽道相鄰臟器的手術操作均有可能會引發膽漏，常見的手術方式包括膽囊切除術、膽總管探查及切開取石T管引流術、膽腸吻合術、肝葉切除術、肝囊腫開窗引流術、肝門膽管癌根治術、肝外傷手術及胰腺的手術等。手術中由于操作不當、手法粗略及對病變部位的病理或解剖因素的認識不足，是造成膽漏常見的原因[4]。這些原因常見的有肝創面縫合不嚴、醫源性肝外膽管損傷、T管放置不嚴密、鈦夾鉗夾不全、肝葉切除殘端膽管結扎不全、結扎線滑脫、雙膽囊管畸形及迷走膽管術中未發現、副膽管的損傷及遺漏、局部粘連致解剖不清及患者體質及疾病因素等。

本研究中，膽部操作共發生27例膽漏，膽漏率為1.86%；肝部操作主要為肝囊腫開窗引流術，未發生膽漏。主觀組比客觀組易于發生膽漏（P < 0.01），說明術者操作技術及失誤明顯關系到膽漏的發生，而手術的難度及病變部位的復雜性則對膽漏的發生影響較小；此外，年齡>45歲組比≤45歲組更易于發生膽漏（P = 0.0440），說明與患者年齡有關的體質因素對術后膽漏的發生也存在一定關系。

膽漏在肝膽外科手術的并發癥中發生率較高，應在術前及術中做好充分的防范措施預防術后膽漏。術前應結合患者病歷資料充分評估病情，掌握患者病變部位的病理及解剖特點，選擇恰當的手術方式。尤其要在術前及術中認真辨認手術相關器官正常與異常解剖。對于年紀較大、體質差或伴隨其他疾病的患者，應做好充分的圍手術期準備，使患者更好地耐受手術，加快手術部位的創面愈合，防止竇道形成。術中要盡可能排除可疑管道，一旦發現則予以結扎或縫合并關閉手術創面。處理膽管時，應保持膽管通暢，縫合時使用無損傷的針線保持膽管黏膜的完整性，避免縫合過松或過緊。分離膽管時，避免分離過深從而損傷肝包膜[5]。術中出血時，應辨別出血來源，避免盲目鉗夾止血從而破壞肝膽總管。對于膽管殘端的處理，應將結扎線的節打牢防止滑節出現及防止松脫；應用鈦夾時，避免夾閉的組織過多或第二個夾夾在第一個夾上，從而造成鈦夾鉗夾不全。放置T管時，要特別注意引流的通暢；拔除T管時，應注意T管行程彎曲及拔管方向的問題。以上因素應引起術者的充分認識，處理不當均可能發生術后膽漏。

術后膽漏的治療，多可采用保守治療，本研究為77.8%。因為肝膽外科手術常規置有腹腔引流管，只要嚴密觀察患者、保持引流管通暢加上創面修復，膽漏具有自限性[6，7]。對于包裹性膽漏可行B超下穿刺導管引流術治療[8，9]。對于并發彌漫性腹膜炎或嚴重并發癥的患者，則應盡快手術治療。

手術操作技術及經驗欠缺是發生術后膽漏的主要原因，同時，術前應詳細分析病變部位的病理及解剖，在手術中注意避免人為因素引起的膽漏，選擇恰當的手術方式，以有效避免肝膽手術后膽漏。

[參考文獻]

[1] 李立海. 肝膽手術后并發膽漏的診斷和治療[J]. 河北醫學，2005，1212（11）：1085-1086.

[2] 吳青松，凌亞非，王建南. 肝膽手術后膽漏的原因及處理對策[J]. 嶺南現代臨床外科，2010，42（10）：81-83．

[3] Lo CM，Fan ST，bu CL，et al. Biliary complication after hepatic resection.Risk factors，management，outcome[J]. Arch Surg，1998，133（2）：156-161.

[4] 張軍，李文美. 腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及防治[J]. 中國醫藥科學，2011，1(6)：34-35.

[5] 陳國強，李雪石. 醫源性膽漏臨床分析[J]. 內蒙古中醫藥，2011，30（5）：21.

[6] Nagano Y，Togo S，Tanaka K，et al. Risk factors and management of bile leakage after hepatic resection [J]. World J Surg，2003，27：695-698.

[7] Capussotti L，Ferrero A，Vigano L，et al. Bile leakage and liver resection：where is the risk[J]. Arch Surg，2006，141：690-694.

[8] Erdogan D，Busch OR，van Delden OM，et a1. Incidence and management of bile leakage after partial liver resection[J]. Dig Surg，2008，25（1）：60-66.

[9] 歐陽環，鄧輝. 膽漏原因分析及對策[J]. 中國醫藥導報，2011，8（1）：164-165.

（收稿日期：2011-11-29）