肝膽外科手術(shù)后27例膽漏的原因分析及防治

[摘要] 目的 分析肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因，探討其防治對策。 方法 回顧性分析近5年在我科實施的肝膽外科手術(shù)1 531例，發(fā)生膽漏27例（1.76%）。根據(jù)我國肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因，從以下三個方面作統(tǒng)計學(xué)分析：手術(shù)部位分析分為膽部操作與肝部操作；主客觀分析，分為主觀原因與客觀原因；年齡分析，分為>45歲及≤45歲。 結(jié)果 27例膽漏并發(fā)癥中，21例保守治療，4例行腹腔鏡手術(shù)治療，1例行B超下穿刺導(dǎo)管引流術(shù)治療，1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。 結(jié)論 手術(shù)操作技術(shù)及經(jīng)驗的欠缺是發(fā)生術(shù)后膽漏的主要原因，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)分析病變部位的病理及解剖，從而預(yù)防術(shù)后膽漏發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 膽漏；肝膽外科；原因

[中圖分類號] R619+.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）06-0133-02

Postoperative bile leakage and the prevention: an analysis of 27 cases

ZHANG Ke

Department of General Sugery， the Fourth People's Hospital of Changde City in Hunan Province， Changde 415000， China

[Abstract] Objective To analyze the causes of bile leakage after surgery. Methods A retrospective analysis of the past 5 years in our department to implement the 1 531 cases of hepatobiliary surgery， bile leakage occurred in 27 cases (1.76%). According to the common reasons of bile leakage after surgery， make the following three statistical analysis: surgical site analysis， operation of liver and bile; Subjective and objective analysis， divided into subjective and objective reasons; Age analysis， divided into > 45 years and ≤ 45 years of age. Results Twenty-seven patients with biliary leakage complications， 21 cases of conservative treatment， 4 cases of laparoscopic surgery， a routine B-percutaneous catheter drainage in the treatment， 1 patient conversion to surgery. Conclusion Surgical technique and the lack of experience is the main reason for postoperative bile leakage. The preoperative and pathologic anatomy of the lesion are analyzed in detail， thus preventing bile leakage occurred.

[Key words] Bile leakage; Hepatobiliary surgery; Causes

肝膽外科手術(shù)是臨床中常見的手術(shù)，由于肝膽局部解剖學(xué)的復(fù)雜性，則增加了肝膽外科手術(shù)的難度。若術(shù)者缺乏較高的技術(shù)水平或者經(jīng)驗，容易發(fā)生術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)中術(shù)后的大出血、膽漏、梗阻性黃疸及膽管炎、膈下感染及膿腫及術(shù)后肝衰竭等。其中膽漏在肝膽外科手術(shù)的并發(fā)癥中發(fā)生率較高，若不及時發(fā)現(xiàn)及治療則可能引起化學(xué)性腹膜炎，從而導(dǎo)致化膿性腹膜炎甚至休克等不良后果[1]，同時也給患者帶來劇烈的疼痛。因此有必要分析其原因，以便根據(jù)不同原因采取不同的處理方法[2]。本研究主要分析近5年發(fā)生的肝膽外科手術(shù)后27例膽漏，探討其原因及防治策略，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年3月～2010年9月在我科實施肝膽外科手術(shù)共1 531例，發(fā)生膽漏27例（1.76%）。所有實施肝膽手術(shù)的患者均符合手術(shù)適應(yīng)證。膽漏患者中男性16例，女性11例，年齡19～74歲，平均45.42歲。主要表現(xiàn)為局限性或彌漫性腹部疼痛，腹腔引流管內(nèi)引流出多余正常術(shù)后表現(xiàn)的膽汁，經(jīng)影像學(xué)檢查及穿刺、手術(shù)證實膽汁，符合膽漏診斷[3]。發(fā)現(xiàn)膽漏時間3 d～1周。

1.2 研究方法

（1）根據(jù)我國肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術(shù)按手術(shù)部位分析，分為：①膽部操作組，共1 450例，膽漏27例（包括膽囊切除術(shù)17例、膽總管探查及切開取石T管引流術(shù)10例）；②肝部操作組，共81例，為肝囊腫開窗引流術(shù)。（2）根據(jù)我國肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術(shù)按主客觀原因分析，分為：①主觀組，即主觀原因引起的膽漏，共21例，包括醫(yī)源性肝外膽管損傷3例、T管放置及拔除4例、鈦夾鉗夾不全5例、結(jié)扎線滑脫9例；②客觀組，即客觀原因引起的膽漏，共6例，包括雙膽囊管畸形1例、迷走膽管1例、局部粘連致解剖不清3例、患者體質(zhì)及疾病因素1例。（3）根據(jù)我國肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的主要原因，將1 531例肝膽外科手術(shù)按患者的年齡分析分為：①>45歲組，共846例，膽漏20例；②≤45歲組，共685例，膽漏7例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究為定性資料，采用卡方檢驗，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

2 結(jié)果

27例膽漏并發(fā)癥中，21例保守治療（占77.8%），4例行腹腔鏡手術(shù)治療（占14.8%），1例行B超下穿刺導(dǎo)管引流術(shù)治療（占3.7%），1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療（占3.7%）。根據(jù)上述資料，分析肝膽外科手術(shù)部位與膽漏的關(guān)系，見表1；分析肝膽外科手術(shù)中的主客觀原因與膽漏的關(guān)系，見表2；分析肝膽外科手術(shù)中患者年齡與膽漏的關(guān)系，見表3。

3 討論

肝膽外科手術(shù)過程中包括膽道切開、顯露、引流及縫合等操作，若術(shù)者缺乏較高的操作技術(shù)或者經(jīng)驗，則容易引起膽漏。膽漏為膽汁或含膽汁的混合液持續(xù)向膽道外異常流出。膽汁液具有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，發(fā)生膽漏后可刺激臨近臟器，發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，若合并細(xì)菌感染則可轉(zhuǎn)化為彌漫性細(xì)菌性腹膜炎，患者疼痛難忍。凡是涉及膽道或與膽道相鄰臟器的手術(shù)操作均有可能會引發(fā)膽漏，常見的手術(shù)方式包括膽囊切除術(shù)、膽總管探查及切開取石T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、肝葉切除術(shù)、肝囊腫開窗引流術(shù)、肝門膽管癌根治術(shù)、肝外傷手術(shù)及胰腺的手術(shù)等。手術(shù)中由于操作不當(dāng)、手法粗略及對病變部位的病理或解剖因素的認(rèn)識不足，是造成膽漏常見的原因[4]。這些原因常見的有肝創(chuàng)面縫合不嚴(yán)、醫(yī)源性肝外膽管損傷、T管放置不嚴(yán)密、鈦夾鉗夾不全、肝葉切除殘端膽管結(jié)扎不全、結(jié)扎線滑脫、雙膽囊管畸形及迷走膽管術(shù)中未發(fā)現(xiàn)、副膽管的損傷及遺漏、局部粘連致解剖不清及患者體質(zhì)及疾病因素等。

本研究中，膽部操作共發(fā)生27例膽漏，膽漏率為1.86%；肝部操作主要為肝囊腫開窗引流術(shù)，未發(fā)生膽漏。主觀組比客觀組易于發(fā)生膽漏（P < 0.01），說明術(shù)者操作技術(shù)及失誤明顯關(guān)系到膽漏的發(fā)生，而手術(shù)的難度及病變部位的復(fù)雜性則對膽漏的發(fā)生影響較小；此外，年齡>45歲組比≤45歲組更易于發(fā)生膽漏（P = 0.0440），說明與患者年齡有關(guān)的體質(zhì)因素對術(shù)后膽漏的發(fā)生也存在一定關(guān)系。

膽漏在肝膽外科手術(shù)的并發(fā)癥中發(fā)生率較高，應(yīng)在術(shù)前及術(shù)中做好充分的防范措施預(yù)防術(shù)后膽漏。術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者病歷資料充分評估病情，掌握患者病變部位的病理及解剖特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。尤其要在術(shù)前及術(shù)中認(rèn)真辨認(rèn)手術(shù)相關(guān)器官正常與異常解剖。對于年紀(jì)較大、體質(zhì)差或伴隨其他疾病的患者，應(yīng)做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備，使患者更好地耐受手術(shù)，加快手術(shù)部位的創(chuàng)面愈合，防止竇道形成。術(shù)中要盡可能排除可疑管道，一旦發(fā)現(xiàn)則予以結(jié)扎或縫合并關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面。處理膽管時，應(yīng)保持膽管通暢，縫合時使用無損傷的針線保持膽管黏膜的完整性，避免縫合過松或過緊。分離膽管時，避免分離過深從而損傷肝包膜[5]。術(shù)中出血時，應(yīng)辨別出血來源，避免盲目鉗夾止血從而破壞肝膽總管。對于膽管殘端的處理，應(yīng)將結(jié)扎線的節(jié)打牢防止滑節(jié)出現(xiàn)及防止松脫；應(yīng)用鈦夾時，避免夾閉的組織過多或第二個夾夾在第一個夾上，從而造成鈦夾鉗夾不全。放置T管時，要特別注意引流的通暢；拔除T管時，應(yīng)注意T管行程彎曲及拔管方向的問題。以上因素應(yīng)引起術(shù)者的充分認(rèn)識，處理不當(dāng)均可能發(fā)生術(shù)后膽漏。

術(shù)后膽漏的治療，多可采用保守治療，本研究為77.8%。因為肝膽外科手術(shù)常規(guī)置有腹腔引流管，只要嚴(yán)密觀察患者、保持引流管通暢加上創(chuàng)面修復(fù)，膽漏具有自限性[6，7]。對于包裹性膽漏可行B超下穿刺導(dǎo)管引流術(shù)治療[8，9]。對于并發(fā)彌漫性腹膜炎或嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，則應(yīng)盡快手術(shù)治療。

手術(shù)操作技術(shù)及經(jīng)驗欠缺是發(fā)生術(shù)后膽漏的主要原因，同時，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)分析病變部位的病理及解剖，在手術(shù)中注意避免人為因素引起的膽漏，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，以有效避免肝膽手術(shù)后膽漏。

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（收稿日期：2011-11-29）