院前急救醫(yī)療糾紛的防范與對(duì)策

[摘要] 本文綜述的院前急救是指由通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在患者達(dá)到醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治、途中監(jiān)護(hù)和后送的醫(yī)療活動(dòng)。院前急救醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展多在非醫(yī)療條件下進(jìn)行，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高，必然存在醫(yī)療糾紛。正確認(rèn)識(shí)和處理醫(yī)療糾紛，是完善急救醫(yī)療、服務(wù)大眾的重要措施。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步與發(fā)展，法治的不斷完善，人們的法律意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)院前從業(yè)人員的職業(yè)道德、能力水平和救治質(zhì)量提出了很高的要求。院前急救作為醫(yī)療服務(wù)的“窗口”，為了維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，更應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，有效防范醫(yī)療糾紛。

[關(guān)鍵詞] 院前急救；醫(yī)療糾紛；防范；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）06-0123-02

Pre-hospital emergency medical dispute prevention and countermeasures

FENG Shouying LUO Guiqiang LING Chen

Mianyang Emergency Rescue Commanding Center， Sichuan Province， Mianyang 621000， China

[Abstract] This paper reviews the prehospital emergency by means of communication， transportation and basic elements of the specialty of emergency mechanism， in the patient to the hospital prior to the implementation of medical treatment at the scene， the way care and evacuation of the medical activity. Prehospital emergency medical activities in non medical conditions， medical risk， inevitable in medical dissension. Correct understanding and treatment of medical disputes， is to improve the emergency medical services to the public， the important step. With the economic and social progress and development， the rule of law continues to improve， people's law consciousness enhancement， in order to safeguard the legitimate rights and interests of both doctors and patients， should be standard medical behavior， improve service quality， effective prevention of medical disputes.

[Keywords] Pre-hospital care; Medical disputes; Prevention; Countermeasures

醫(yī)療行為本身是一種特殊性質(zhì)的行為，具有緊急搶救性、高技術(shù)性、結(jié)果的不確定性及高風(fēng)險(xiǎn)性[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們法律意識(shí)不斷加強(qiáng)，加之院前急救又是搶救患者的前沿陣地，更是高風(fēng)險(xiǎn)科室。如何避免醫(yī)療糾紛，是每一個(gè)院前急救工作人員必須要思考的問(wèn)題。

1 院前急救服務(wù)的特性

1.1 患者的特殊性

需要院前急救服務(wù)的急、危、重癥傷病患者，其傷病種類復(fù)雜，難以按常規(guī)收集病史和處理，加上病傷者往往又不能很好地配合診治，如酒精中毒、意識(shí)障礙、重大創(chuàng)傷或精神受刺激的患者。

1.2 服務(wù)時(shí)限性強(qiáng)

有警必接，有警必救。院前急救處處體現(xiàn)出“時(shí)間就是生命”。緊急救治能控制傷病情的發(fā)展，緩解患者及其家屬心理上的焦急和恐懼，樹(shù)立的是政府形象，體現(xiàn)的是行業(yè)精神。

1.3 救治環(huán)境的特殊性

院前急救多在傷病患者家中或戶外地方進(jìn)行，其空間狹窄、光線暗淡、人群圍觀、險(xiǎn)情未除等都會(huì)影響院前急救的正常開(kāi)展。

1.4 對(duì)院前急救從業(yè)人員要求的特殊性

作為院前急救從業(yè)人員，應(yīng)同時(shí)具有醫(yī)、技、護(hù)等較為全面、良好的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)和強(qiáng)健的身體，以應(yīng)付院前急救工作的實(shí)際情況。要求院前急救人員具備較強(qiáng)的應(yīng)急意識(shí)和快速反應(yīng)能力，迅速?zèng)Q斷能力，這也是與普通醫(yī)生要求的最大區(qū)別。

1.5 社會(huì)公共性、突發(fā)性強(qiáng)

院前急救活動(dòng)往往具有社會(huì)性、突發(fā)性的社會(huì)公共屬性特點(diǎn)，使院前急救跨出了純粹的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

2 院前急救醫(yī)療服務(wù)糾紛因素

2.1 患方因素

2.1.1 缺乏醫(yī)療知識(shí) 由于患方缺乏一定的醫(yī)療知識(shí)，對(duì)疾病的治療、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、病情發(fā)展等缺乏認(rèn)識(shí)。特別是發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的疾病，搶救治療的結(jié)果與患者家屬期望相差甚遠(yuǎn)，因此容易導(dǎo)致醫(yī)患之間產(chǎn)生糾紛，這一點(diǎn)在院前急救中顯得尤為重要[2]。

2.1.2 健康需求提高 公眾的健康意識(shí)不斷提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值和服務(wù)質(zhì)量的要求也在不斷提高。

2.1.3 法律維權(quán)意識(shí)增強(qiáng) 隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，公眾的法律意識(shí)顯著增強(qiáng)，就診時(shí)有意識(shí)地運(yùn)用法律知識(shí)和手段來(lái)保護(hù)自己的合法權(quán)益，這是社會(huì)進(jìn)步標(biāo)志，也是醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)服務(wù)、提高技術(shù)的推動(dòng)力。

2.2 醫(yī)方因素

（1）院前急救指揮調(diào)度員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，工作狀態(tài)不好，責(zé)任心不強(qiáng)。主要表現(xiàn)在對(duì)求救地址、聯(lián)系方式、和病（傷）情等信息收集不完整、不準(zhǔn)確；下達(dá)急救指令不清晰、不準(zhǔn)確，造成指揮調(diào)度失誤，延誤搶救時(shí)間[2]。（2）院前急救醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)技水平低，責(zé)任心不強(qiáng)。主要表現(xiàn)在院前急救過(guò)程中動(dòng)作緩慢，急救技術(shù)不過(guò)硬，誤診漏診。對(duì)患者的痛苦不關(guān)心，轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測(cè)不嚴(yán)密，不及時(shí)給患者以相應(yīng)的處理等。如脊椎外傷患者搬運(yùn)不當(dāng)，途中顛簸，易造成繼發(fā)傷、意外傷。胸外心臟按壓時(shí)未擺放患者體位，搶救時(shí)間不夠。未妥善固定各種管道，致管道脫出等。尤其是在特殊條件下，醫(yī)護(hù)人員缺乏危機(jī)意識(shí)，在公共場(chǎng)所將突發(fā)公共事件按常態(tài)處理；對(duì)“三無(wú)”人員院前急救處理方式不當(dāng)，甚至推諉拒絕救治。（3）救護(hù)車駕駛員未按規(guī)定在待命區(qū)待命，出車速度慢；不熟悉轄區(qū)地理位置；疲勞駕駛；缺乏基本救護(hù)常識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)語(yǔ)言不當(dāng)?shù)取＃?）生命綠色通道設(shè)置不合理。部分醫(yī)院急診急救通道堵塞，沒(méi)有指示標(biāo)識(shí)或指示標(biāo)識(shí)不明顯；院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)交接管理不到位、不規(guī)范，缺乏必要的醫(yī)療文件。（5）車輛因素。救護(hù)車性能差，準(zhǔn)備不充分。如GPS定位故障，車況差，轉(zhuǎn)運(yùn)途中拋錨，清洗消毒不徹底等。（6）搶救藥品和設(shè)備因素。如搶救藥品和設(shè)備配置不齊，特別是缺乏必要的搶救藥品和設(shè)備；車載搶救儀器設(shè)備未在帶電狀態(tài)，出現(xiàn)故障未及時(shí)維修，氧氣不充足等；存在過(guò)期藥品或搶救藥品不能適應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)需要。（7）缺乏醫(yī)患溝通。部分院前急救人員不了解患者及家屬焦急的心理狀態(tài)，在搶救過(guò)程中忽視患者及家屬的參與權(quán)、自主權(quán)，不能充分尊重他們的知情權(quán)和選擇權(quán)，缺乏醫(yī)患溝通能力。

2.3 社會(huì)因素

（1）隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，患者經(jīng)濟(jì)壓力較小，對(duì)預(yù)后期望值較高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量要求較高。（2）部分患者認(rèn)為醫(yī)藥費(fèi)用的攀升是醫(yī)務(wù)人員在“搗鬼”，將不滿情緒發(fā)泄到急救人員身上。（3）媒體的不良報(bào)道。部分媒體為吸引讀者和觀眾，對(duì)醫(yī)院作出一些不正當(dāng)?shù)男侣劤醋鳎茐尼t(yī)院的形象，導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院缺乏信任，產(chǎn)生質(zhì)疑，從而引發(fā)糾紛的發(fā)生[1]。

3 防范與對(duì)策

3.1 加強(qiáng)院前急救管理

3.1.1 加強(qiáng)思想教育 強(qiáng)化院前急救人員服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提倡敬業(yè)精神，打造人文誠(chéng)信品牌，從而減少醫(yī)療糾紛。

3.1.2 強(qiáng)化法律意識(shí) 經(jīng)常組織院前急救人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章制度、職責(zé)等，提高院前急救人員的法律意識(shí)。

3.1.3 規(guī)范院前急救記錄 及時(shí)、準(zhǔn)確地完成院前急救病歷書(shū)寫(xiě)，準(zhǔn)確記錄出車時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返回醫(yī)院時(shí)間、搶救措施實(shí)施時(shí)間及內(nèi)容、轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化、院內(nèi)交接等。嚴(yán)格簽字手續(xù)，遇有拒絕接受現(xiàn)場(chǎng)或來(lái)院治療的患者時(shí)，要做好溝通解釋并讓家屬或患者簽字認(rèn)可，留下憑證；應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件無(wú)家屬在場(chǎng)時(shí)，要及時(shí)報(bào)警并做好與警察協(xié)同處理患者的詳細(xì)記錄[3]。

3.1.4 履行告知義務(wù) 尊重患者及其家屬的知情權(quán)、自主決定權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。與患者和家屬溝通時(shí)，認(rèn)真告知患者當(dāng)前病情及轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的各種醫(yī)療意外及后果等，對(duì)患方提出的問(wèn)題作耐心細(xì)致的講解，并讓患方在知情同意書(shū)上簽字。

3.1.5 完善院前急救制度和規(guī)范 建立健全院前急救各級(jí)各類人員工作職責(zé)、工作制度、各類診療常規(guī)和操作規(guī)范。

3.1.6 嚴(yán)格院前急救從業(yè)資格管理 院前急救從業(yè)人員應(yīng)該具有合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、執(zhí)業(yè)護(hù)士證、駕駛證等。

3.1.7 加強(qiáng)藥品與設(shè)備管理 專人負(fù)責(zé)藥品與設(shè)備管理，確保藥品與設(shè)備齊全，藥品和器材無(wú)過(guò)期，儀器設(shè)備完好，能正常工作。

3.1.8 加強(qiáng)救護(hù)車管理 保證院前急救救護(hù)車的管理，嚴(yán)格車輛值班制度，特別是二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)院前急救的一、二、三線班應(yīng)保證，不能挪作他用；定期對(duì)救護(hù)車進(jìn)行消毒，保養(yǎng)維修，按規(guī)定及時(shí)報(bào)廢等[2，3]。

3.1.9 加強(qiáng)院前急救信息管理 認(rèn)真執(zhí)行院前急救“三次信息報(bào)告”制度（即在出診、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)和返回醫(yī)院這三個(gè)節(jié)點(diǎn)都應(yīng)及時(shí)向緊急救援指揮分中心報(bào)告詳細(xì)信息）和重特大突發(fā)公共事件醫(yī)療救援信息報(bào)告制度。

3.2 提高院前急救水平

3.2.1 建立學(xué)習(xí)考核機(jī)制 更新急救人員急診急救知識(shí)和技能是提高急救水平的關(guān)鍵，定期或不定期進(jìn)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，對(duì)于考核不合格人員可降級(jí)使用。

3.2.2 加強(qiáng)理論技能培訓(xùn) 指揮調(diào)度員、急救醫(yī)生和護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)學(xué)理論和急救技能，定期對(duì)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行心肺復(fù)蘇，氣管插管，外傷的止血、固定、包扎、搬運(yùn)技術(shù)和電擊除顫技術(shù)等培訓(xùn)，不斷提高現(xiàn)場(chǎng)急救能力。

3.3 提高院前急救人員素質(zhì)

（1）調(diào)度人員接聽(tīng)電話時(shí)，應(yīng)按照指揮調(diào)度操作規(guī)范、流程，耐心問(wèn)清傷病情、準(zhǔn)確地址、聯(lián)系電話，遇地理環(huán)境復(fù)雜的地方，要請(qǐng)對(duì)方派人到主要路口接車，防止救護(hù)車?yán)@路而耽誤救治，并在接到求救電話1分鐘內(nèi)發(fā)出調(diào)度指令[4]。及時(shí)與家屬或患者聯(lián)絡(luò)，指導(dǎo)患者在救護(hù)車未到前自救互救，為后期專業(yè)救治爭(zhēng)取時(shí)間，穩(wěn)定患者和家屬的焦慮情緒。（2）院前急救人員應(yīng)具有高度責(zé)任心，把患者的生命放在首位，堅(jiān)守崗位。強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由拒絕或推諉急診患者，對(duì)危重急診患者按照“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的救治原則，確保及時(shí)有效救治[5]。（3）院前急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)應(yīng)立即開(kāi)展救治工作，操作應(yīng)急而不亂，技術(shù)應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確，讓患者或家屬對(duì)急救人員產(chǎn)生安全感和信任感，應(yīng)盡量滿足患者或家屬的要求，避免發(fā)生沖突。（4）提高醫(yī)患溝通能力。醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)患雙向交流的過(guò)程，要求醫(yī)護(hù)人員以負(fù)責(zé)的精神，寬容、和諧的語(yǔ)言，深入淺出的科學(xué)知識(shí)，圓滿答復(fù)患者及家屬提出的問(wèn)題。特別是在患者可能救治無(wú)效或患者已死亡的情況下，要在第一時(shí)間告訴家屬，使其有思想準(zhǔn)備的過(guò)程，并積極搶救，表示已盡最大努力，最后，急救人員不可立即離開(kāi)，要對(duì)家屬進(jìn)行心理咨詢和指導(dǎo)。（5）提高人性化服務(wù)能力。因經(jīng)濟(jì)有困難而不肯繳費(fèi)或無(wú)力繳費(fèi)者，要耐心細(xì)致解釋收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目，做到曉之以理，動(dòng)之以情，爭(zhēng)取理解，不可說(shuō)氣話、過(guò)頭話，對(duì)于特困群體應(yīng)用夠醫(yī)保、新農(nóng)合和社會(huì)救助政策，并可考慮減免收費(fèi)。

3.4 政府應(yīng)加大投入

3.4.1 加強(qiáng)硬件建設(shè) 急診急救工作是公共衛(wèi)生重要部分，體現(xiàn)的是社會(huì)責(zé)任和社會(huì)效益，政府應(yīng)該從人、財(cái)、物等方面加大投入，改善急救工作的硬件條件，提高院前急救工作人員待遇。

3.4.2 加強(qiáng)應(yīng)急救援聯(lián)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)體系 建設(shè)“120”要與“110”“119”“122”聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生應(yīng)急快速聯(lián)動(dòng)，信息資源共享，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件，爭(zhēng)分奪秒保障人民生命安全。

3.4.3 加強(qiáng)弱勢(shì)群體救助 政府應(yīng)針對(duì)社會(huì)貧困人員和“三無(wú)”人員的急診急救，鋪設(shè)綠色通道，承擔(dān)主要救助責(zé)任，體現(xiàn)和諧社會(huì)以人為本的人文精神。

綜上所述，院前急救時(shí)刻體現(xiàn)的是政府形象，展現(xiàn)的是醫(yī)務(wù)工作者的社會(huì)責(zé)任。不論我們的技術(shù)水平高低，只要反應(yīng)速度快，及時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施，盡到最大努力，患者都能理解，這是減少和杜絕醫(yī)患糾紛最有效的方法和措施。

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（收稿日期：2011-11-02）