不同椎管內麻醉方式在全子宮切除術中的臨床應用

[摘要] 目的 比較四種不同的椎管內麻醉方式在全子宮切除術中的臨床麻醉效果。 方法 選擇擇期行全子宮切除術患者100例，隨機分為一點腰-硬聯合麻醉組（CSEA1組）、兩點腰-硬聯合麻醉組（CSEA2組）、一點硬膜外麻醉組（EA1）和兩點硬膜外麻醉組（EA2），每組各25例。記錄麻醉前、給藥后5 min、15 min和30 min時的收縮壓和心率的變化，觀察各組的麻醉起效時間、術中麻醉效果和不良反應。 結果 四組患者術中均有不同程度的血壓和心率下降，其中EA1和EA2組患者血壓下降最為明顯，CSEA1和CSEA2麻醉效果較EA1和EA2組好，其中CSEA2麻醉效果尤為顯著。四組患者間惡心、嘔吐、呼吸困難、頭痛并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 CSEA2麻醉起效快，麻醉效果好，是全子宮切除術較好的椎管內麻醉方式。

[關鍵詞] 腰-硬聯合麻醉；硬膜外麻醉；全子宮切除術

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）04-0119-03

Clinical application of different spinal Anesthesia on total hysterectomy

CHEN Jiangshui

Department of Anesthesiology， Fenghua City People's Hospital， Fenghua 315500， China

[Abstract] Objective To compare four different methods of spinal anesthesia in total hysterectomy in clinical anesthesia.Methods All of 100 patients undergoing hysterectomy were randomly and equally divided into four groups：one point back-epidural anesthesia group (CSEA1 group)， two point back-and epidural anesthesia group (CSEA2 group)， one point epidural anesthesia group (EA1)and two point epidural anesthesia group (EA2). Anesthesia before and 5 minutes， 15 minutes and 30 minutes after anesthesia， systolic blood pressure and heart rate changes were observed in each group. The onset time of anesthesia， anesthesia effects and adverse reactions were also recorded. Results Four group patients showed varying degrees of intra-operative low blood pressure and heart rate， especially for patients in EA1 and EA2 group. Anesthetic effect in CSEA1 and CSEA2 was much better than EA1 and EA2， and anesthetic effect in CSEA2 was particularly significant.There was no significant difference in the incidence of nausea， vomiting， difficulty breathing， headache was not statistically significant between four group patients (P > 0.05). Conclusion CSEA2 could lead to rapid onset of anesthesia and anesthetic effect， and is the best spinal anesthesia method in total hysterectomy.

[Key words] Waist-and epidural anesthesia；Epidural anesthesia； Hysterectomy

全子宮切除術手術部位迷走神經極為豐富、涉及神經平面較廣，一般麻醉方法很難使鎮痛和肌肉松弛達到滿意程度，臨床上子宮全切除術常采用的麻醉方法為椎管內麻醉，避免手術探查、術中牽拉子宮引起不同程度的內臟牽拉反應，達到麻醉有充分的鎮痛和肌肉松弛的效果[1]。為比較幾種麻醉方法在手術中的麻醉效果，本研究觀察了一點腰-硬聯合麻醉、兩點腰-硬聯合麻醉、一點硬膜外麻醉、兩點硬膜外麻醉在全子宮切除術麻醉中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行全子宮切除術患者100例，年齡38～59歲，體重44～69 kg，身高151～168 cm， ASAⅠ～Ⅱ級；各組間的年齡、體重和一般情況比較無統計學意義。除輕、中度貧血外，無其他疾病及椎管內麻醉禁忌證。隨機分為一點腰-硬聯合麻醉（CSEA1）組、兩點腰-硬聯合麻醉（CSEA2）組、一點硬膜外麻醉（EA1）組和兩點硬膜外麻醉（EA2）組，各25例。

1.2 方法

術前常規肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.1 g，測血壓、心率基礎值。分組采用不同的椎管內麻醉方法[2]：CSEA1組：經L2～L3先行硬膜外穿刺，成功后經硬膜外穿刺針后孔置入26G腰穿針，刺破蛛網膜后至蛛網膜下腔；CSEA2組：硬膜外L1～L2穿刺頭端置管3 cm，腰麻選L3～L4穿刺；EA1組：硬膜外一點法：取L2～L3間隙穿刺成功后向頭側置管3.4 cm，局麻藥為0.375%布魯卡因加1∶20萬單位腎上腺素；EA2組：分別取T12～L1、L3～L4間隙穿刺。

1.3 觀察指標

記錄麻醉前與給藥后5 min、15 min和30 min的收縮壓（BP）、心率（HR）的變化，觀察各組的麻醉起效時間、術中麻醉效果及術后出現惡心、嘔吐、頭痛等不良反應。

1.4 麻醉效果觀察方法

鎮痛評分和阻滯評分參照文獻報道的方法[3-4]。鎮痛評分采用VAS，0分無痛，10分為劇痛，＜3分為優，3～5分為良，＞5分為差。阻滯評分采取Bromage下肢運動阻滯評分法。趾、膝、髖不能動為100%，趾能動，膝、髖不能動為66%，趾、膝能動，髖不能動為33%，全部能動為無阻滯。

1.5 麻醉效果評定標準[2]

優：鎮痛完善，肌松良好，阻滯平面達T6，牽拉無疼痛，手術順利完成；良：阻滯平面T8以下復合少量鎮痛藥可完成手術；差：阻滯平面在T10以下，或單側阻滯、牽拉反應明顯，鼓腸或手術野暴露不清，需復合鎮痛，鎮靜藥或改麻醉才能完成手術。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件。計量資料采用均數±標準差表示，采用重復測量的方差分析，組間比較采用q檢驗。計數資料采用卡方檢驗。等級資料采用秩和檢驗。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 四組不同麻醉方式患者麻醉效果比較

CSEA1和CSEA2麻醉效果較好。CSEA1組優（92%）高于EA1組優（80%）和EA2組優（80%），差異有統計學意義（H=7.83，P < 0.05）；CSEA2組優（96%）明顯高于EA1和EA2組（H=11.71，P < 0.05）。EA1和EA2組共3例患者出現不同程度的牽拉反應。EA1組患者用的麻藥最多。見表1。

2.2 四組不同麻醉方式患者心率和血壓比較

四組患者術中均有不同程度的血壓下降（F=11.87，P < 0.05），EA1和EA2組患者牽拉時血壓降低較為明顯，術后30 min與患者術前血壓比較，差異有統計學意義（q=3.87，P < 0.05；q = 2.56，P < 0.05）；CSEA1和CSEA2組患者術后30 min血壓較術前也明顯降低（q = 1.87，P < 0.05；q=1.93，P < 0.05）；EA1和EA2組患者術后30 min血壓明顯低于CSEA1和CSEA2組（q = 2.81，P < 0.05；q = 3.14，P < 0.05）。收縮壓較麻醉前下降大于30%或者少數患者出現惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。應用升壓藥或者加速輸液、輸血等對癥處理后血壓均恢復正常，癥狀消失。四組患者手術前后心率變化比較，差異有統計學意義（F = 12.13，P < 0.05）。與術前比較，四組患者術后5 min心率均減慢（q = 2.3，P < 0.05；q = 4.13，P < 0.05；q= 3.87，P< 0.05；q = 4.01，P < 0.05），與麻醉后10 min比較，四組患者麻醉后30 min心率有增加趨勢，但差異無統計學意義（q = 1.87，P > 0.05；q = 0.83， P < 0.05；q = 1.41，P < 0.05；q = 2.13，P < 0.05）。見表2。

2.3 四組不同麻醉方式患者并發癥比較

四組患者惡心、嘔吐的發生率相似，均為3%左右，各組之間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。CSEA1和CSEA2組呼吸困難、術后頭痛和皮膚癢痛發生率較EA1和EA2組高，但差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

子宮全切術涉及手術范圍較廣，要求在盆腔深部和陰道操作，要求下腹部及盆骶肌肉松弛，還要求有充分的鎮痛，方便手術醫師暴露手術視野從而進行手術操作。對麻醉平面要求在 T8～S4，需阻滯 5對以上脊神經，才能使腹肌松弛，腸管塌陷，患者對牽拉子宮和陰道無疼痛，無惡心、嘔吐和鼓腸等不良反應[5]。單純硬膜外麻醉（EA）存在起效慢、無法完全阻滯盆腔神經叢和肌肉松弛不完全等問題，因此牽拉宮頸時會產生不同程度的內臟牽拉痛，并通過內臟神經反射導致患者血壓、心率和呼吸發生變化，同時多數患者出現腹肌緊張、牽拉反應重， 影響術者操作[6]。

腰硬聯合麻醉（CSEA）是20世紀80年代開始出現的一種椎管內阻滯麻醉方法，它具有比單純硬膜外麻醉和腰麻更好的麻醉效果：起效快、作用持續時間長、肌松滿意、不良反應發生率低、阻滯作用完善、局麻藥用量小及術后鎮痛優點[7]。

我們的研究發現，腰硬膜聯合麻醉在麻醉效果方面優于單純性硬膜外麻醉效果，這與以往的報道類似[8-9]。兩種類型的麻醉方式均產生類似的低血壓、心率改變以及導致的惡心、頭痛等問題，但均無統計學意義。兩點法腰硬膜聯合麻醉的麻醉效果優的比率（96%）較一點法腰硬膜聯合麻醉（92%）的效果好；且兩點法的并發癥較一點法的輕，但沒有統計學意義（P > 0.05），這與以往的一項報道相似[10]。一點和兩點法的腰硬膜聯合麻醉肌松效果好，較單純性硬膜外麻醉阻滯作用時間提前，腰麻后頭痛發生率低。有報道認為[10]，腰硬聯合麻醉一點法是在同一間隙穿刺，減少了棘上、棘間、黃韌帶的穿刺損傷，減少了感染機會，棘間損傷小[11]。本研究兩點法腰硬膜聯合麻醉時，用26G腰穿針進行穿刺，對韌帶的損傷很小，未見感染。可見一點和兩點法腰硬膜聯合麻醉的麻醉效果均較好，但是兩點法腰硬膜聯合麻醉的麻醉效果較一點法更勝一籌。

綜上所述，腰硬膜聯合麻醉法，特別是兩點腰硬膜聯合麻醉法用于全子宮切除術具有起效快、肌肉松弛好、阻滯完全、術后并發癥少等特點， 還便于術后鎮痛。因此， 兩點法腰硬膜聯合麻醉是目前全子宮切除術應當首選的麻醉方法。

[參考文獻]

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[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾． 現代麻醉學[M].第3版．北京：人民衛生出版社，2003：2546-2547.

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[10] 陳利民，沈七襄，張燕輝，等．聯合腰麻-硬膜外麻醉單點法與雙點法的比較[J]. 中華麻醉學雜志，1998，18（8）：504-505.

[11] 劉東濤.腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉在子宮切除手術中的效果分析[J]. 中國醫學創新，2011，8（20）：51-52.

（收稿日期：2011-09-20）