后路椎間融合內固定治療成人原發性腰椎間隙感染8例

陸禹嚴，陳 海，鄭 杰，李仁杰

(廣西玉林市第一人民醫院脊柱外科 537000)

成年人原發性腰椎間隙感染發病率很低，以往基本上都是采取保守的治療，近年來由于脊柱內固定器械的引入及不斷發展，國內外均有將內固定應用于腰椎間隙感染的治療報道[1-2]，本院自2005年1月至2011年1月共收治8例腰椎間隙感染患者，所有患者均采用腰部后路切口，病變椎間盤清除、椎體間融合器填充自體骨植骨及椎弓根螺釘內固定術式，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2005年1月至2011年1月收治的腰椎間隙感染患者8例，男6例，女2例；年齡25～68歲；病程3周至6個月。椎間隙感染節段情況：L2/31例，L4/53例，L5/S14例。所有患者無明顯誘因及與腰椎相關的創傷及手術史。患者以劇烈難以忍受的痙攣性腰痛為主要癥狀，呈晝輕夜重特點，直腿抬高試驗陽性。有4例患者合并有腰骶部及臀部疼痛，1例合并有股后區疼痛，1例合并腹股溝區不適。患者動作遲緩艱難，一般抗炎鎮痛及止痛藥無效，腰椎深壓痛，叩擊痛，體溫37.8～39.0 ℃。實驗室及影像學檢查：患者血常規中白細胞升高，以中性粒細胞升高為主，分類異常，ESR>60 mm/h，C反應蛋白陽性，血細菌培養兩次均無陽性發現。X線示受累椎體間隙狹窄，椎體骨質疏松(典型病例見圖1A、B)，MRI檢查T1WI病變椎間盤與相鄰椎體呈低信號改變，T2WI上椎間盤呈高低信號混合性改變，病變向周圍組織浸潤，所有病例均未發現有明顯膿腫形成(典型病例見圖1C)。

1.2方法 所有患者均行腰硬聯合麻醉，取俯臥位，置于手術臺上雙軌托架上，腹部懸空，透視下定位病變腰椎間隙，以標記線為正中切口，縱行切開長約10 cm切口，分層切開，分離兩側豎棘肌，并向外拉開，充分暴露病變椎間隙相鄰上下兩個椎板，分別于上下椎體兩側椎弓根處擰入適宜長短的椎弓根螺釘，共4枚；行雙側半椎板切除(碎骨備用)，保留棘突及棘上棘間，在保護硬脊膜及神經根的前提下，交替用髓核鉗及刮匙充分清除椎間盤髓核組織及其他炎性組織，清除上下兩端終板軟骨，并用大量抗生素鹽水沖洗吸凈，選用合適融合器將碎骨置入，植入病變間隙，安裝兩側連接棒，適當加壓后再擰緊，安裝橫連接。再次沖洗創口，放置膠管引流1條，分層縫合切口。術后患者繼續予以頭孢唑啉鈉及其他廣譜抗生素二聯治療，引流液少于20 mL后拔除引流管。臥床休息7 d后，再在腰圍的保護下逐漸起床活動，腰圍佩戴3個月。術后復查X線片(典型病例見圖1D、E)，出院前復查ESR，C反應蛋白，血常規，出院后定期回院復查腰椎X線片。

2 結 果

本組患者術后腰部疼痛立刻緩解，根據改良的Macnab 標準評定療效，優：7例，癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：1例，有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響。隨訪3個月至2年，平均14個月，所有病例均未發生神經損傷、腦脊液漏等并發癥，植骨全部融合，融合時間為2.5～4.0個月，平均為3.1個月，脊柱無畸形，內固定無松動斷裂，無感染的擴散及再發，見圖1F、G。

A：術前正位片；B：術前側位片；C：術前MRI矢狀位T2WI；D：術后1周復查正位片；E：術后1周復查側位片；F：術后3個月復查正位片；G：術后3個月復查側位片。

3 討 論

原發性椎間隙感染的治療保守方法是嚴格臥床休息，局部制動，靜脈大劑量滴注廣譜抗生素[3]。但單純的保守治療療效不佳，周期長，抗生素在局部難以達到有效殺菌濃度，感染往往遷延不愈，并常遺留腰痛等遠期并發癥。而且保守治療不適用于年老、肥胖且伴有糖尿病、肺心病等不宜長期臥床的患者。有學者認為當保守治療3～4周無效，或合并有椎體廣泛破壞、椎管內膿腫及脊髓受壓時才應考慮手術治療。但是因為腰椎間隙感染其炎性介質使神經處于超敏狀態，外來的輕微壓力即可引起劇痛，其突出的臨床表現就是劇烈的難以忍受的痙攣性腰痛，因而這種保守治療方法對患者而言是一個十分痛苦而漫長的過程，給患者帶來巨大的精神及經濟壓力。本文認為，一旦確診為腰椎間隙感染在應用大劑量抗生素的同時，應早期行手術治療。早期手術可縮短病程，有利于病情好轉。治療的關鍵是清除病灶，重建與維護脊柱的穩定性，這也是遠期滿意療效的關鍵[4]。

本組患者所使用的后方入路雙側椎板切除清除病灶，可有效地清除椎間盤內髓核組織及其他炎性組織、壞死物質，解除對椎管內硬脊膜的壓迫，可以阻止感染病灶向周圍進一步蔓延。有學者擔心在后方手術操作可能引起感染在椎管內的蔓延，本文認為MRI檢查對椎間隙感染是最佳的檢查和診斷方法，具有優良的解剖分辨率，能夠顯示病理變化及其周圍關系，只要術前仔細閱讀MRI片，清楚地了解病灶部位，有無膿腫，膿腫的位置大小，術中嚴格無菌操作，充分清除壞死物質，抗生素鹽水沖洗，負壓吸引充分吸凈，可以避免感染在椎管內的蔓延。椎間隙感染病灶清除時，切除了感染形成的壞死物質、膿液、無血供組織和有屏障作用的軟骨終板，改善了椎間隙內血液供應差的微環境，有利于藥物進入椎間隙內殺滅殘存的致病菌。同時高濃度的抗生素也為能成功進行椎間隙感染病灶清除植骨內固定提供有效幫助。王祥等[5]的研究表明椎間隙感染病灶清除后的椎間隙組織內藥物濃度較正常椎間盤髓核和感染椎間盤藥物濃度有顯著升高，這為病灶清除加速創面愈合及防止病灶內感染的擴散提供了理論依據。

經后方兩側椎板開窗破壞了腰椎后柱的部分結構，有引起脊柱不穩及遺留腰痛的可能。但是后路椎間植骨融合及內固定可以彌補這種醫源性創傷。后路植骨融合能使病變節段脊柱重新獲得良好的生物力學性能，椎弓根釘系統為三柱固定，穩定性強，操作為大多數醫師所熟悉，難度相對小，固定后可使脊柱獲得即刻穩定性，明顯緩解疼痛，術中還可行釘棒系統的加壓，使椎間植骨更加牢固，植骨融合速度更快，同時也使炎癥局限，利于病灶愈合。術后可早期下床，避免長期臥床的并發癥，減輕了患者的痛苦，可有效地預防腰痛后遺癥的發生。

目前，很多醫師擔心在椎間感染病灶清除后置入內固定物會增加術后感染復發的概率，Lim等[6]經過回顧性分析，發現術后感染復發率與是否使用內固定物無關，感染不是使用內固定的禁忌證。國內外眾多醫師的臨床實踐也證明了后路病灶清除椎間植骨放置內固定物并不會導致炎癥擴散，而本文中使用椎體融合器加自體骨植骨內固定術后也未發現有感染的復發。 對于有些學者認為應行前路病灶清除、植骨，后路內固定或前路病灶清除、植骨內固定的做法[7-8]，本文認為前、后路聯合手術創傷大，出血多，手術時間長，風險大；單純前路手術在下腰椎間隙感染時前路固定存在操作困難，固定強度不夠等缺點，有損傷大血管的風險。而以往行單純病灶清除、植骨不行內固定的術式，術后則易導致植骨吸收，椎間隙塌陷，植骨塊移位，假關節形成等，并有可能造成脊柱穩定性的丟失，后凸畸形形成或加大、遺留腰痛等。

總之，成人原發性腰椎間隙感染行后路腰椎間隙病灶清除、椎間自體骨植骨融合及椎弓根螺釘系統內固定手術方式，具有安全可靠、療效好、術后恢復快、患者痛苦少及后期并發癥少等優點。

[1]姚長海，侯樹勛，史亞民,等.脊柱椎間隙感染的內固定治療[J].中國矯形外科雜志，2001，8(12)：1163-1165.

[2]Friedman JA,Naher CO,Quast LM,et al.Spontaneous disc space infections in adults[J].Surg Neurol,2002,57(2):81-86.

[3]van Goethem JW,Parizel PM,van den Hauwe L,et al.The value of MRI in the diagnosis of postoperative spondylodisicitis[J].Neuroadiology,2000,42(8):580-585.

[4]金大地.現代脊柱外科學[M].北京：人民軍醫出版社,2005:338.

[5]王祥，劉振華，關鍵中.不同微環境下椎間隙內抗生素濃度監測[J].蚌埠醫學院學報，2008，33(6)：747-749.

[6]Lim JK,Kim SM,Jo DJ,et al.Anterior interbody grafting and instrumen-tation for advanced spondylodiscitis[J].J Korean Neurosurg Soc,2008,43(1):5-10.

[7]Hee HT,Majd ME,Holt RT,et al.Better treatment of vertebral osteomye-litis using posterior stabilization and titanium mesh cages[J].J Spinal Disord Tech,2002,15(2):149-156.

[8]Przybylski GJ,Sharan AD.Single-stage autogenous bone grafting and internal fixation in the surgical management of pyogenic discitis and vertebral osteomyelitis[J].J Neurosurg,2001,94(1 Suppl):1-7.