廣東省韶關市慢性腎臟疾病的調查分析

廣東省韶關市第一人民醫(yī)院（512000）

曾健兵 鄧國寶 黃文勇 黃麗芳 陳麗萍 鄧常春 盧建華

廣東省韶關市慢性腎臟疾病的調查分析

廣東省韶關市第一人民醫(yī)院（512000）

曾健兵 鄧國寶 黃文勇 黃麗芳 陳麗萍 鄧常春 盧建華

目的 了解韶關市慢性腎臟疾病（CKD）的流行病學情況，同時調查CKD的危險因素，為制定符合韶關市CKD患者特點的預防和治療指南提供依據。方法 采用分層多級隨機抽樣方法，隨機抽取符合條件的對象約1000例，并從我院體檢中心中抽取符合條件的對象約4000例，進行問卷調查、體格檢查和腎臟損傷及相關危險因素檢測。結果 在資料完整的5000例對象中，CKD的發(fā)病率為8.92%；對該疾病的知曉率為8.80%，認知率為7.30%。CKD最多見的表現形式是血尿（50.43%）和蛋白尿（31.76%）。多因素Logistic回歸提示，性別、年齡、吸煙、體重指數、血壓、血糖和血尿酸是CKD的危險因素。結論 韶關市CKD的患病率雖低于國內平均水平，但患者對其疾病狀況的知曉率和認知率卻很低，隨著都市化進程以及人口的老齡化和生活方式的改變，CKD的患病率仍有可能攀升，因此，應加強CKD的篩查和預防，開展CKD的健康教育，有針對性采取干預措施，以提高慢性腎臟病的防治水平。

慢性腎臟疾病 流行病學 危險因素 調查

慢性腎臟疾病（CKD）的發(fā)病率在全世界有明顯的增長趨勢，而終末期腎臟疾病（ESRD）替代治療的費用已成為各個國家公共衛(wèi)生事業(yè)的巨大負擔。CKD患者發(fā)病通常很隱匿，知曉率和治療率低。如何早期發(fā)現和診斷CKD，并針對危險因素進行干預，是延緩患者進入ESRD的重要手段。目前國內有關CKD的知曉率和患病率資料很少。本研究擬開展基于韶關市社區(qū)人群的CKD流行病學調查，獲得我市的CKD流行病學資料，得到很好的循征醫(yī)學證據，為制定符合我市CKD患者特點的預防和治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 調查對象 2010年8月1日至2011年4月30日期間，選擇在本地區(qū)居住5年以上的20～74歲居民。年齡分為：20～29歲，30～39歲，40～49歲，50～59歲，60～74歲。各年齡組的人數相同或接近。所有被調查者均獲知情同意。

1.1.2 抽樣方法 A：采用分層多級隨機抽樣方法。第1級抽樣：隨機抽取2個縣；第2級抽樣：各縣隨機抽取2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第3級抽樣：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取2個村；第4級抽樣：按簡單隨機方法抽取戶，在調查戶中，抽取所有符合條件的對象，直至該年齡組滿員為止。B：與我院體檢中心聯(lián)系，從前來參加體檢的居民中隨機抽取符合條件的調查對象。根據此抽樣方式，我們隨機抽取符合條件的對象約1000例，在預約日前來調查中心，現場調查及留取血、尿標本（必要時上門調查）；從體檢中心中抽取符合條件的對象約4000例，設定體檢項目，現場調查并從體檢結果中獲取資料。

1.2 研究內容

1.2.1 問卷調查 自行設計表格調查：1）一般情況：年齡、性別、地區(qū)、民族、文化程度、職業(yè)等。2）CKD、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高尿酸血癥等慢性病的個人史以及診治的情況。3）CKD、糖尿病、心血管病和高血壓病的家族史。4）對CKD的了解情況。5）CKD患者的治療情況、年均醫(yī)療費用、治療的依從性、滿意度等。6）職業(yè)及體力活動情況。7）吸煙和飲酒情況。8）有否醫(yī)療保險。

1.2.2 體格檢查 身高、體重、腰圍、臀圍、血壓（受檢查者靜坐至少5分鐘后，以血壓計2次讀數的平均值，若收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，應以第3次測量來確定）等。

1.2.3 實驗室檢查 清潔中段隨機尿檢查（女性避開月經期），尿白蛋白／肌酐比值、血清肌酐、血尿酸、空腹血糖（FGB）、口服葡萄糖2小時后血糖、血脂（甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。尿微量白蛋白應用免疫比濁法檢測，血、尿肌酐應用堿性苦味酸法檢測，GB、TC、TG、尿酸（UA）均采用氧化酶法測定，HDL－C測定采用磷鎢酸沉淀法，LDL－C測定采用過氧化氫酶清除法，尿肌酐及血生化指標均由本院檢驗科使用日本Olympus640全自動生化分析儀檢測。

1.3 診斷標準

1.3.1 CKD診斷標準

1.3.1.1 白蛋白尿 尿白蛋白／肌酐比值（ACR）≥30mg／g，其中 ACR在30～299mg／g為微量白蛋白尿，≥300mg／g為顯性白蛋白尿。

1.3.1.2 血尿 尿常規(guī)檢查尿紅細胞≥±者，進行標本離心和尿沉渣鏡檢，每高倍鏡下＞3個紅細胞為陽性。

1.3.1.3 腎小球濾過率下降 根據中國CKD患者資料校正的MDRD公式計算估算腎小球濾過率（eGFR），eGFR＜60mL／min·1.73m2定義為腎小球濾過率下降。計算公式：eGFR［mL·min－1·（1.73m2）－1］＝175×［血肌酐］－1.234×［年齡］－0.179×［女性×0.79］。

1.3.2 CKD危險因素的診斷標準

1.3.2.1 高血壓 收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，或有明確高血壓病史，正在服用降壓藥物者。

1.3.2.2 糖代謝異常 FGB≥7.0mmol／L，或有明確糖尿病病史，正在服用降糖藥物。

1.3.2.3 其他代謝異常 分別以 UA＞420μmol／L、TC≥5.72mmol／L、TG≥1.70mmol／L或正接受治療者定義為異常。

1.4 統(tǒng)計方法 所有數據經整理后應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析處理。計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析；計數資料比較采用X2檢驗，CKD的相關危險因素的采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 研究對象的一般情況 本次研究共收集有效調查5000例，不同性別的一般情況比較，見表1。

表1 研究對象的一般情況（）

表1 研究對象的一般情況（）

t P比例（%） 2376（47.52） 2624（52.48）男性 女性59.83±12.38 57.53±11.65 3.167 0.002腰圍（cm） 87.02±9.85 82.31±9.83 7.945 ＜0.001年齡（歲）腰臀比 0.91±0.07 0.87±0.08 8.381 ＜0.001 BMI（kg／m2） 24.89±3.37 24.79±3.78 0.425 0.671收縮壓（mmHg） 129.28±18.76 127.18±19.50 1.799 0.072舒張壓（mmHg） 82.34±10.44 78.46±10.02 6.292 ＜0.001血糖（mmol／L） 5.04±1.09 5.18±1.25 1.939 0.053 TC（mmol／L） 4.82±0.87 5.22±1.04 7.072 ＜0.001 TG（mmol／L） 1.90±1.23 1.88±1.16 0.353 0.724 HDL（mmol／L） 1.17±0.25 1.34±0.30 10.228＜0.001 LDL（mmol／L） 2.79±0.72 2.97±0.78 3.892 ＜0.001 BUN（mmol／L） 5.79±1.67 5.18±1.41 6.434 ＜0.001血肌酐（μmol／L） 75.73±16.27 60.02±12.81 17.317＜0.001 UA（μmol／L） 376.63±81.31 308.27±72.50 14.484＜0.001

2.2 腎臟損害的患病率 本研究納入反映腎臟損傷的指標包括蛋白尿、血尿和eGFR下降。不同性別、年齡組的腎臟損害發(fā)生情況，見表2。

按照K／DOQI的CKD定義和分期，符合蛋白尿、血尿、eGFR下降3項中任意1項腎臟受損的指標即診斷為CKD。該人群中共篩選出CKD患者466例，粗患病率為9.32%，經年齡、性別標化后的患病率為8.62%。CKD的患病率在不同性別間差異具有顯著性，女性高于男性（12.96%vs 5.30%），X2＝21.62，P＜0.01）。按照年齡分組后，不同年齡組CKD的患病率差異具有顯著性，60～69歲年齡亞組CKD患病率最高（10.10%）。同時發(fā)現，20～29歲、50～59歲和60～69歲年齡亞組男女CKD的患病率差異具有顯著性，女性高于男性（P＜0.05）。

表2 研究對象不同性別、年齡組CKD的患病情況

2.3 CKD患者不同腎臟損害組合的分布 見表3。

表3 CKD患者不同組合分布特征［例（%）］

由表3可見，在CKD患者中，僅存在1種腎臟損害（蛋白尿、血尿或eGFR下降）所占的比例最高（88.62%），其中男女分別占23.61%和65.02%；同時存在2種腎臟損害（蛋白尿／血尿、蛋白尿／eGFR下降或血尿／eGFR下降）占10.52%；而合并同時存在3種腎臟損害（蛋白尿＋血尿＋eGFR下降）僅6例，占1.29%；CKD患者中存在1種腎臟損害和2種腎臟損害分別以血尿和蛋白尿／血尿最為多見，分別占50.43%和7.94%。

2.4 CKD的相關危險因素 見表4。

表4 CKD與有關危險因素的logistic回歸分析

由表4所見，以是否患有CKD為應變量，以性別、年齡、受教育水平、吸煙、飲酒、職業(yè)、腎臟病家族史、醫(yī)療保險、腎臟病認知、血壓、體重、血脂、血尿酸、血糖為自變量，進行多因素logistic回歸分析，性別（女性）、年齡、吸煙、體重指數、血壓、血糖、血脂和血尿酸是CKD的危險因素，而受教育水平、醫(yī)療保險和對腎臟病的認知是CKD患者的保護因素。

2.5 CKD的知曉、認知和治療情況 見表5。

表5 對腎臟損害知曉、認知和治療情況［例（%）］

由表5所見，在發(fā)生腎臟病損害的調查對象中，對自身是否存在腎臟損害的知曉率和對腎臟疾病的認知率由高到低排序相同，腎功能損害（血尿）最高，其中CKD的認知率僅為7.30%；本研究存在腎臟損害的患者eGFR下降的治療率最高（20.83%），蛋白尿最低，僅為7.11%。

3 討 論

近年來，CKD的綜合防治已成為國際腎臟病學界共同關注的重點，其內容包括：CKD的早期診斷、CKD的治療以及延緩CKD的持續(xù)進展。人口老齡化、糖尿病發(fā)病率的持續(xù)增長，高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等高危因素人群的增加，直接導致CKD的發(fā)病率升高。

目前，在世界各地進行了不同規(guī)模的流行病學調查研究。根據USRDS腎臟病數據系統(tǒng)的統(tǒng)計結果，美國疾病控制中心（CDC）公布腎臟疾病已成為第9位的死亡原因，大約1900萬美國成年人患CKD，而每年有約8萬人診斷為慢性腎功能衰竭（CRF）。CRF發(fā)病率從1991年到2001年增長了104.00%（697 例到1，424例／百萬人）［1］。 而NHANES III的研究結果表明，美國成年人CKD的患病率為12.00%，4.00%的成年人存在中至重度腎功能減退［2］。而歐洲的調查結果也提示同樣的問題，需要進行腎臟替代治療的ESRD患者從1991年的79.40／百萬人增加到1999年的117.1／百萬人［3］。根據上述的結果，有學者預測到2015年，美國ESRD的發(fā)病率和患病率將分別增長44.00%和85.00%，即每年約有13萬新增患者，患病總人數將達到71萬，每年因ESRD而死亡人數約為10萬［4］。流行病學研究也發(fā)現，不同的人種、生活習慣、環(huán)境和飲食都會造成CKD的發(fā)病率上的差異［1－3，5－7］。然而，如此高發(fā)的CKD患者對疾病的知曉率和治療率卻很低。根據澳大利亞和新西蘭的登記資料，處在CKD3～4期的患者知曉率為24.00%，而CKD1～2期的患者，知曉率更低，僅為1.10%［5］。上述結果提示，CKD和ESRD的發(fā)病率日益升高，但知曉率很低，這給早期對CKD進行干預、預防和延緩CKD的進展，減少ESRD的發(fā)生帶來極大的困難。

根據美國CDC的資料表明［1］，ESRD患者雖然僅占接受醫(yī)療患者的1.00%，卻占所有醫(yī)療開支的7.00%。CKD患者僅占醫(yī)療人群的6.00%，卻占用了整個醫(yī)療開支的16.00%；CKD和ESRD的醫(yī)療費用占用了美國醫(yī)療預算開支的24.00%。所以，如果CKD患者數量以上述的速度增加，很快就會超過目前醫(yī)療資源所能支持的范圍。這些數據和信息對于指導合理調整醫(yī)療資源分配至關重要。

我國是世界上人口最多的國家，由于地域遼闊，各地經濟發(fā)展水平存在較大的差異，給大規(guī)模開展CKD流行病學調查帶來巨大的困難。近年來，有很多地區(qū)在進行局部區(qū)域性的流行病學調查，并取得初步的結果。如北京石景山地區(qū)老年人群［8］、廣西南寧［9］和 賀 州［10］、浙江東陽市某鄉(xiāng)村［11］、河南鄭州［12］、云南西雙版納少數民族地區(qū)［13］和江蘇舟山海島［14］等地區(qū)都進行了CKD的流行病學調查，涉及不同地域、不同民族和不同年齡的人群。薈萃結果提示，國內CKD的患病率為9.40%～14.40%；但知曉率各有不同，高者接近患病率（9.70%vs10.10%）［15］，低者遠低于患病率（1.40%vs14.40%）［10］。

由于僅僅采用CKD定義，并不能完全反映人群中CKD的全貌。本研究對構成CKD診斷的腎臟損傷指標及不同組合形式進行了分析，結果顯示，CKD單項腎臟損傷的患病率排序為血尿、蛋白尿和eGFR下降，且男女性別間差異具有顯著性，再次說明了血尿的高患病率對CKD患病率的影響，提醒我們提高尿紅細胞檢查的質量控制。分析CKD合并2種腎臟損害的組合發(fā)現，CKD患者中，蛋白尿／血尿的組合形式比較多見（7.94%），一方面與血尿、蛋白尿單項代謝異常的高患病率有關；另一方面顯示，血尿和蛋白尿在CKD篩查中的重要性，究竟如何合理避免血尿篩查假陽性的發(fā)生，提高CKD流行病學調查的準確性和代表性，或者說明兩者中間有共同的危險因素參與，還有待于進一步研究。

危險因素干預是慢性疾病防治的基本策略，本文在CKD危險因素分析時，在涵蓋社會人口學、體格檢查和血尿檢測等常規(guī)因素外，又引入了更多的變量，包括疾病的認知和衛(wèi)生保健服務等。結果顯示，性別、年齡、吸煙、體重指數、血壓、血糖、血脂和血尿酸是CKD的獨立危險因素，而受教育水平、醫(yī)療保險和對腎臟病的認知是CKD患者的保護因素。即隨著人群受教育水平、醫(yī)療保險和對腎臟病的認知水平的提高，CKD患病率呈下降趨勢，與其他調查研究存在一定差異［4、6］。分析原因，可能由于不同變量對CKD“貢獻”大小不同的相互影響，或者某些變量之間存在一定的聯(lián)系。同時也從一定側面反映出不同地域間疾病譜的的變遷，提示各地CKD的防治重點也有所差別。隨著社會的進步及生活方式的調整，我國肥胖、高血壓及糖尿病的患病率較前明顯升高，可能會對我國CKD疾病譜產生一定影響，使得CKD患病的危險因素趨向于發(fā)達國家。同時我國衛(wèi)生服務體系尚不健全、衛(wèi)生保健知識普及率低等因素的存在，造成CKD的知曉率、認知率和治療率不高等，而使其具有自身流行病學特點，也使得我國在不同地區(qū)、不同人群中開展CKD篩查和關于CKD知識的健康教育更具意義。

通過流行病學調查，我們發(fā)現韶關市CKD的患病率雖低于國內平均水平，但患者對其疾病狀況的知曉率和認知率卻很低，隨著都市化進程以及人口的老齡化和生活方式的改變，CKD的患病率仍有可能攀升。因此，應加強CKD的篩查和預防，開展CKD的健康教育，有針對性采取干預措施，以提高CKD的防治水平，并對CKD患者進行早期干預，以求節(jié)省大量的醫(yī)療費用。

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(本文編輯 劉社民）