超低劑量布比卡因聯合芬太尼鞍區麻醉在肛門手術中的應用與圍手術期護理*

王煥云 王 敏 李 蕊

(泰山醫學院附屬醫院普外科，山東 泰安 271000)

2010年5月～2011年11月，我們采用超低劑量布比卡因聯合芬太尼鞍區麻醉應用于肛門手術，效果滿意，在圍手術期護理方面總結出初步經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組選擇麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級的肛門手術病人130例(包括痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫)。其中男76例，女54例，年齡15～60歲。隨機分為觀察組和對照組，各組一般情況差別無統計學意義。

1.2麻醉方法 病人取坐位，用25 G腰麻針于L3、4間隙穿刺，穿刺成功(見腦脊液滴出)后，觀察組注入用10%葡萄糖1 ml+生理鹽水1 ml+布比卡因2 mg+芬太尼10 μg；對照組注入用10%葡萄糖1 ml+生理鹽水1 ml+布比卡因3 mg。注入后保持坐位5 min。

1.3觀察項目 麻醉持續時間及鎮痛效果(無痛為優，輕度疼痛無明顯情緒反應為良，疼痛情緒反應明顯為差)。術畢采用改良Bromage評分，無阻滯運動為0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝為1分；不能屈膝，只能活動踝關節為2分；不能活動踝關節為3分。不良反應：血壓下降超過術前20%為血壓降低，術后需導尿者為尿潴留[1]。

1.4統計學處理 計量資料采用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為有統計學意義。

2 結 果

兩組病人鎮痛效果相似(P>0.05)，而對照組麻醉持續時間長于觀察組(P<0.05)，見表1。術畢改良Bromage評分及不良反應觀察組明顯少于對照組(P<0.05)，見表2。所有兩組病人術中肛門均松弛。

表1 兩組病人麻醉效果及持續時間

表2 兩組病人術畢改良Bromage評分及不良反應

3 護 理

3.1術前護理

3.1.1心理護理 此類患者一般病程較長，多數接受過藥物治療，術前常會產生擔憂、焦慮等不良情緒，對手術、術后排便及換藥充滿恐懼。個別患者臨進手術室之前可能因為過度緊張而導致血壓下降、四肢發涼、呼吸急促，甚至出現休克征象[2]。為此，在患者入院后仔細介紹新法麻醉及手術的原理和過程，讓患者對麻醉、手術有較為全面的了解，并請手術后的患者談接受治療的體會，使患者愉快的配合治療。部分患者采用門診手術，方便快捷。其不足之處在于醫護溝通時間太短，加之患者對醫學知識了解有限，對手術中可能出現的機體創傷沒有足夠的心理準備，從而導致患者在術中更容易出現緊張情緒。本組采用多種心理干預方法對患者進行術前和術中干預，內容包括(1)認知療法：向患者講解所患疾病的病因、表現及有關麻醉和治療方法。耐心介紹手術前后的注意事項，讓患者了解麻醉、手術的可行性和科學性。(2)支持性心理干預：以和藹的態度、高雅的舉止，耐心聽取患者主訴、解答疑問，使其有充分的心理準備，從而對醫護人員產生安全感、信任感，消除恐懼，配合治療。(3)人文護理：建立“以人為本”的關懷理念，全方位地采集病人的心理信息，確定其基本心態，分析影響因素，選擇適宜對策，有針對性的做好個性化護理，使不良情緒向積極情緒轉化[3]。

3.1.2一般護理 詳細了解病史，追詢有無合并癥，如肺結核、糖尿病等，以及藥物過敏史。協助醫師做好?？茩z查，評估手術風險[4]。護士要向患者介紹術前禁飲食是為了防止術中嘔吐，以策麻醉安全，術前灌腸是防止手術中糞便污染和延緩術后排便，使患者認識到術前準備的重要性，積極配合護士完成術前準備。

3.1.3術前準備 術前完善輔助檢查，如血、尿、糞常規，出凝血時間、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。術前常規備皮及清潔灌腸，保持肛門部位及會陰部清潔，采用電腦結腸灌腸儀或者口服20%甘露醇250 ml，并在術晨給予灌腸1次。術前12 h禁食， 6 h禁飲，及時開放靜脈通道補充液體，術前30 min～2 h靜脈應用抗生素預防感染。

3.2術中護理 病人進入手術室后，積極配合麻醉醫生為患者擺好體位，按照醫囑配置不同濃度的麻醉用藥并在注射器上貼片注明，放在麻醉車上備用，麻醉成功后協助患者保持坐位5 min。而后先讓患者俯臥，在患者頭部、兩鎖骨下及恥骨、骼棘處各墊大小適合的軟墊，避免腹部受壓，保持腹肌與橫隔正?；顒?。按手術醫生身高調節手術臺高度，再將手術臺下肢板向兩側適度分開并降低45°，兩小腿墊軟枕并用約束帶固定，頭部降低10°。將醫用粘貼繃帶一端粘在患者肛門兩側5 cm處，另一端稍用力拉至手術臺床緣并粘緊，拉力以徹底暴露肛門為度。術中密切觀察患者四肢血運情況，手術結束后，認真清點縫針和紗布的數量。

3.3術后護理

3.3.1一般護理 護送患者回病房，平臥位，雙下肢并攏，以利于切口止血。術后第1天應以臥床休息為主，以減少肛門疼痛、出血，2～3天后適當下床活動，有利于切口內滲出物引流，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，術后體溫一般不超過38℃，無須處理。如繼續升高，應查看傷口有無滲液、滲血、炎癥、水腫等，如有出血等應及時通知醫生，給予對應處理。

3.3.2麻醉護理 本組手術采用腰麻，術后需去枕平臥6～8 h以防腦脊液外滲引起頭痛，術后監測血壓、脈搏、呼吸6 h[5]。指導患者術后6 h飲水，8 h進流食，預防惡心、嘔吐、腹脹，如果進食后無異常情況，可逐漸過渡到普通飲食。個別患者會出現一過性的的排尿困難，待麻醉逐漸消退后多可自行排出。

3.3.3排尿的護理 排尿困難是肛腸手術后常見的并發癥。有報道尿潴留發生率最高可達40% ～60%，男性多發，其原因與腰麻及術后疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關。另外原因則有肛門傷口紗布填塞過緊或精神緊張等因素[6]?？梢韵虿∪酥v解原因，讓其精神放松，采用熱敷下腹部、聽流水等措施誘導排尿，如效果不好，則在無菌操作下進行導尿。

3.3.4疼痛的護理 本組麻醉方法手術后一般很少出現劇烈疼痛。如出現疼痛常因肛門處反復插管，術中局部組織的損傷、高位肌肉的掛線刺激陰部內神經等引起。為減輕患者疼痛，術畢可選擇自控鎮痛泵處理，也可口服去痛片或用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛，對疼痛劇烈者，可遵醫囑肌注強痛定100 mg或度冷丁50 mg。

3.3.5創面護理 由于局部解剖位置的特殊性，手術后創面易受大便污染，因此術后要進行規范的便后坐浴及清潔創面的護理：指導患者便后用中藥煎液坐浴，采用先熏后洗的方法，待水溫以42℃左右時坐浴，這不僅有清潔、消炎的作用，還能促進創面愈合。換藥時分別用生理鹽水、甲硝唑液沖洗，消毒切口后，用油紗條引流，但應注意紗條勿填塞太緊，以利膿腔引流。換藥時注意觀察傷口色澤、分泌物及愈合情況。操作應在隱蔽環境下操作，以保護患者的自尊。

3.3.6飲食護理 合理安排飲食，注意衛生，術后6 h及第1 d進食半流質、富有營養易消化食物，第2 d開始進普食，通過調節飲食控制大便在術后24 h后排出，以減少對創面的摩擦損傷，避免早期傷口出血。保證每日攝入足夠的能量，多食新鮮果蔬，避免進食辛辣刺激性食物，如香蕉、蘋果、菠菜、芹菜等，少食精制食品，注意飲食搭配。

3.3.7肛門功能鍛煉 指導患者用約5 s/次的間斷時間主動收縮和舒張肛門括約肌，連續5 min/次，每日進行3～5次，可以改善局部血液循環，減輕術后肛門局部瘢痕性疼痛，增強肛門括約肌能力，保持排便通暢。

4 護理體會

采用超低劑量布比卡因聯合芬太尼鞍區麻醉應用于肛門手術，具有術后疼痛輕微，恢復快，住院時間短等優點，術后發生出血、尿潴留等并發癥的幾率低。但大部分肛腸患者對此還缺乏了解，仍有很多疑慮，因此，護理工作尤顯重要。本組通過加強術前心理護理，穩定患者情緒，手術中精確到位的配合，手術后幫助患者3～5 h內排尿，并及時做好排便護理、飲食指導、肛門功能鍛煉，有效減少了并發癥發生，提高了手術成功率。

[1] 曾因明,羅愛倫.麻醉學[M].第1版.北京:人民衛生出版社,2004:25．

[2] 申幸偉.痔上黏膜環切術的圍手術期護理體會[J].河南外科學雜志,2010,16(4):107-109.

[3] 郝光煜.心理干預對門診手術患者焦慮情緒的影響[J].社區醫學雜志,2010,8(15):51-52.

[4] 常洪雁.高位復雜性肛瘺圍手術期的護理[J].黑龍江中醫藥,2010,4(1):25-26.

[5] 宋麗.環形混合痔15例圍術期護理[J].航空航天醫藥,2010,21(7):1259.

[6] 紀秀鳳,叢志平,李鴻博,等.痔上黏膜環切吻合術的圍手術期護理[J].中國現代藥物應用, 2010,4(16): 213-214.