播散性放線菌病1例報道及文獻復習

劉麗燕， 樓儷泓， 姜海瓊， 周 新

播散性放線菌病1例報道及文獻復習

劉麗燕， 樓儷泓， 姜海瓊， 周 新＊

目的通過病例報道及文獻復習探討放線菌病的臨床特點，提高臨床醫師對該病的認識。方法報告上海交通大學附屬第一人民醫院收治的播散性放線菌病1例并復習相關文獻。結果患者臨床表現為發熱、頭痛、惡心、嘔吐伴行走不穩，影像學檢查示腦、肺、前列腺多發病灶，多種多次病原學檢查陰性?？垢腥局委熜Ч患眩_顱活檢病理示肉芽組織形成伴革蘭陽性放射狀絲狀桿菌，遂診斷為放線菌病。結論放線菌感染罹患率低，而播散性放線菌病臨床上更為少見，易誤診為腫瘤或結核，需引起臨床醫師的重視，以早期診斷、及時治療，改善預后。

放線菌?。?播散性放線菌病； 革蘭陽性放射狀絲狀桿菌

放線菌病是一類由放線菌引起的慢性化膿性肉芽腫性感染。該病較少見，可發生于身體任何部位，主要侵犯頜頸部和胸腹部，播散性放線菌病臨床上更為少見，其臨床和影像學表現復雜多變，易被誤診為腫瘤或結核。本文報道我院收治的1例播散性放線菌病病例，同時復習相關文獻以提高對該病的認識和臨床診治能力。

病例資料

患者男，47歲，荷蘭國籍。因“頭痛5周，加重2周伴行走不穩1周”于2011年12月12日入院。患者于2011年11月8日開始出現間歇性頭痛不適，11月28日頭痛加重伴惡心嘔吐，同時咳嗽、咯黃痰伴低熱（37.5℃左右），并有腹瀉每天約7次伴乏力、納差。12月5日出現行走不穩并向右偏斜癥狀，12月9日我院查血常規示 WBC 12.5×109／L，N 0.527，Hb 135 g／L，PLT 303×109／L。頭顱CT示雙側額葉左側頂葉皮層下，左側小腦半球多發占位伴腦白質水腫；胸部CT檢查示左肺上葉支氣管壁增厚、管腔狹窄伴左肺門淋巴結腫大，疑診左肺上葉阻塞性炎癥。12月11日PET-CT檢查示顱內多發結節樣病灶，左肺上葉團塊狀影伴阻塞性肺炎，前列腺多發病灶，考慮肺癌，前列腺及腦轉移可能，遂收入院治療。患者自發病以來精神差，納差，1個月內體重下降2 kg。平時否認喜食生食，否認高血壓、糖尿病等慢性病史，否認傳染病病史，否認吸煙史，患者曾從事接觸動物工作12年，發病前1個月曾至歐洲多國旅游，其父死于肺癌。

患者入院時查體：T 36.9℃，P 86次／min，R 18次／min，BP 120／80 mm Hg，神清，精神萎，體型消瘦反應略遲鈍。頸略現抵抗，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少許啰音，心腹（-）。前列腺指檢及1 cm大小結節，無壓痛，雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力Ⅴ級。雙肱二頭肌反射（＋），雙下肢膝反射（＋），余神經系統檢查（-）。

治療經過

入院后患者體溫波動于37.2～38.0℃，仍頭痛伴惡心嘔吐，干咳伴腹瀉。給予頭孢他啶2.0 g，2次／d抗感染，甘露醇降顱壓，酪酸菌、蒙脫石止瀉，白蛋白、胸腺肽等加強支持治療。同時完善檢查，先后血培養5次均為陰性，尿常規＋尿培養2次，糞常規＋糞培養2次均陰性，12月12日血常規示WBC 11.2×109／L，N 0.676，CRP 7 mg／L，血生化示γ-GT 87 u／L，余正常?？?HIV、RPR＋TPPA、PPD試驗（1∶10 000）72 h、TB-Ab、TB-DNA、血清寄生蟲抗體全套均陰性，G試驗2次、GM試驗2次、血隱球菌乳膠凝集試驗2次均陰性。ANA＋ENA、RF、CD全套、抗“O”、T-spot試驗均陰性，免疫球蛋白示lgE 244 IUm L，余正常，腫瘤指標前列腺特異性抗原（PSA）5.78μg／L，F／T 10%，余正常。12月13日胸部CT增強檢查示左肺上葉片狀實變影并有空洞性結節影，左肺門縱隔內多發淋巴結腫大（見圖1，2）。12月13日頭顱MRI檢查示腦實質內（額、顳、頂葉、小腦和腦干）散在多發結節狀病灶周圍見水腫帶，增強后見明顯環形強化（見圖3，4）。12月15日腰穿示腦脊液壓力260 mm H2O，常規示RBC 2.0×106／L，WBC 520×106／L，多核白細胞0.85，單核白細胞0.15，潘氏蛋白試驗陽性，生化示氯123.7 mmol／L，總蛋白1.03 g／L，乳酸脫氫酶35.00 u／L，葡萄糖3.3 mmol／L，腦脊液真菌涂片＋培養、墨汁涂片找新型隱球菌、TB-Ab、細菌培養、腦脊液寄生蟲抗體全套均陰性。12月16日支氣管鏡見左上肺支氣管內黏膜充血表面高低不平。肺泡灌洗液找抗酸桿菌、真菌涂片及培養、細菌培養均陰性，肺泡灌洗液 TB-Ab（＋），TB 培養（-）（2個月后），支氣管鏡刷片病理：未見腫瘤細胞。12月16日前列腺MRI示前列腺周圍帶膿腫可能（見圖5，6）。12月16日復查血常規示 WBC 20×109／L，N 0.835，CRP 42.3 mg／L，紅細胞沉降率（ESR）20 mm／h。結合化驗及影像學變化排除腫瘤，考慮患者為感染性疾病可能大，遂于12月16日調整抗生素為美羅培南1.5 g每8小時1次聯合利奈唑胺600 mg每12小時1次。12月19日擬行肺活檢時胸部CT檢查示左肺多發實變影及空洞基本吸收，12月20日復查血常規示正常。經治療患者體溫正常，咳嗽腹瀉癥狀消失，頭痛好轉，但惡心嘔吐仍較劇烈，因考慮美羅培南胃腸道不良反應較大，于12月20日起調整抗生素為哌拉西林-他唑巴坦4.5 g每8小時1次聯合利奈唑胺600 mg每12小時1次治療，后于12月20日及12月29日又復查腰穿2次，結果示腦脊液常規RBC分別為1.0×106／L和6.0×106／L，WBC為310×106／L和112×106／L，多核白細胞為0.40和0.35，單核白細胞為0.60和0.65，潘氏蛋白試驗均陽性，生化氯分別為117.9 mmol／L及120.3 mmol／L，總蛋白為1.92 g／L及1.58 g／L，乳酸脫氫酶為31.00 u／L及22.00 u／L，葡萄糖為2.5 mmol／L（同時血糖為6.7 mmol／L）及2.4 mmol／L（同時血糖為6.2 mmol／L）。2次腦脊液真菌涂片及培養、墨汁涂片找新型隱球菌、TB-Ab、細菌培養、找抗酸桿菌均陰性，腦脊液TB培養（-）（2個月后），腦脊液涂片病理未見腫瘤細胞。治療至12月23日再復查頭顱MRI示頭顱內多發結節灶周圍水腫帶有所吸收。12月26日復查前列腺MRI示前列腺周圍帶病變較前有所縮小。此期間患者頭痛消失體溫正常，但仍有嘔吐并頑固性呃逆。為進一步排除結核，于12月29日調整抗生素為頭孢曲松2.0 g，2次／d聯合萬古霉素1.0 g每12小時1次，至2012年1月9日復查頭顱MRI示腦內多發結節與2011年12月23日比部分結節病灶有擴大。此期間患者出現頑固性嘔吐伴頭暈，且于2012年1月初起出現進行性智能下降，不同程度混合型失語，反應遲鈍，查體四肢肌張力對稱，肌力4級，腱反射對稱（＋），左下肢病理征（±），腦膜刺激征（±），雙側脛前肌萎縮。考慮患者結核性腦膿腫可能，遂于2012年1月10日至上海市公共衛生中心行診斷性抗結核治療，方案為異煙肼口服0.5 1次／d，利福平口服0.6 1次／d，乙胺丁醇口服0.75 1次／d，吡嗪酰胺口服0.5 3次／d，同時聯合哌拉西林-三唑巴坦及利奈唑胺抗感染。

圖1 胸部CT＋C肺窗FIG.1.Chest CT scan with contrast（lung window）

圖2 胸部CT＋C縱隔窗FIG.2.Chest CT scan with contrast（mediastinal window）

圖3 頭顱MRI T1＋C圖像FIG.3.Brain MRI scan with contrast

圖4 頭顱MRI T2 flair圖像FIG.4.Brain MRI T2 fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR）image

圖5 前列腺MRI LAVA圖像FIG.5.Prostate MRI LAVA image

圖6 前列腺T1 WI圖像FIG.6.Prostate T1 WI image

2012年1月19日患者轉入香港St.Teresa醫院，1月21日行開顱活檢術，從右側額葉取檢膿腫組織3塊，標本表現為組織纖維化伴有黃色膿液，病理示肉芽組織形成伴革蘭陽性放射狀絲狀桿菌，ZN染色（-），抗酸桿菌染色（-）。診斷為放線菌病，予大劑量青霉素G 2 400萬u／d聯合多西環素100 mg／d口服治療，至2月16日調整抗菌藥物為磺胺甲口惡唑2.5 g每8小時1次和利奈唑胺600 mg每12小時1次口服，至3月12日患者出現藥物性肝損及骨髓抑制，再次調整抗生素為美羅培南1 g每8小時1次及阿米卡星1 g 1次／d靜脈治療，同時加強對癥支持治療，經治療患者一般情況明顯好轉，至4月底已能正常行走進食并能生活自理，復查頭顱MRI示膿腫明顯縮小且數量亦減少。目前患者仍在接受治療中。

討 論

放線菌病是由放線菌引起的一種慢性化膿、肉芽增生性病變。放線菌屬原核生物，具有細菌的特征，其增殖不是孢子形成或絲狀芽生，而是通過細菌分裂復制，絕大多數為厭氧菌或兼性厭氧菌。放線菌種類繁多，迄今已從人體分離出14種菌屬，一般為革蘭染色陽性、非抗酸、無孢子的絲狀桿菌，對人體致病的有以下6種，衣氏放線菌（Actinomycesisraelii）和戈氏放線菌（A.gerencseriae）、其次為內氏放線菌（A.naeslundi）、溶牙質放線菌（A.odontolyticus）、黏放線菌（A.viscosus）、邁氏放線菌（A.meyeri），其中以衣氏放線菌為最常見致病株［1］。

放線菌病為內源性疾病，人與人或人與動物之間無傳染性，可發生在任何年齡，但以中年發病較多，男女比例為2∶1～4∶1［1-2］，農民及野外作業者較多見。此病臨床少見，發病率在城市為5／10萬，農村為城市的10倍［3］。隨著口腔衛生的改善和抗生素的廣泛應用更大大降低了其發病率。

在正常人口腔中、齲齒、牙周膿腫、扁桃體隱窩、上呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道（女性外生殖器）內都可能有放線菌存在，一般情況下不致病，但當機體全身或局部（如皮膚黏膜機械屏障受損）抵抗力降低、尤其是同時伴有其他需氧菌感染而利于厭氧性的放線菌生長時，則可引起放線菌病。

放線菌病臨床表現并不特異，診斷較困難。細菌培養及菌群鑒定是診斷該病的確鑿依據，但放線菌生長緩慢，培養時間長，需厭氧或微需氧培養，5%CO2可促進其生長，假陰性率較高。膿液中有硫磺顆粒是診斷此病的重要依據，臨床使用的簡便方法是仔細查看膿液中的硫磺顆粒，并在玻片上壓平鏡檢，鏡檢時可見菌體排列呈菊花狀。若無硫磺顆粒，則取膿液作涂片，革蘭染色后鏡檢，并用厭氧培養，37℃孵育＞1周，再取培養物染色鏡檢。取活檢組織切片染色檢查也是診斷該病的主要方法，活檢組織病理切片示有肉芽腫形成或見“硫磺顆?！?，鏡下見革蘭陽性放射狀絲狀桿菌，抗酸染色陰性即可確診。蘇木精-伊紅染色時，菌體呈紫色，菌體的棒狀末端為菌體蛋白和多糖，即抗原抗體復合體，可染成紅色［4］。本例患者膿腫組織雖無“硫磺顆粒”，但病理切片表現與上描述相符，故診為放線菌病。另國外已有使用分子生物技術進行菌屬鑒定的相關報道［5］。

放線菌病按受累部位分為以下臨床類型：面頸型，約占60%；胸部型，約占15%；腹盆型，約占20%；皮膚型、腦型、其他組織放線菌病，約占5%［6］。面頸型放線菌病最常見，發病初期局部呈無痛硬結或腫塊，臨床癥狀隨發病部位、病程進展而有不同，可有發熱、盜汗等癥狀。病程后期在頸部可形成竇道并排出硫磺顆粒。病變多位于下頜骨或下頜下部位，并可以侵及骨組織引起骨髓炎。胸部型放線菌病，可以累及肺部、胸膜、縱隔或胸壁，臨床表現以咳嗽、膿痰、咯血、胸痛及發熱多見，這些表現類似于常見的呼吸道疾病如肺炎、肺結核、肺癌、支氣管擴張等，容易誤診［2，7-8］。腹盆型放線菌病多隱匿，以回盲部多發，結腸、網膜、肝臟、膽囊、腎臟及女性生殖器均可累及，最常見的臨床表現為腹部腫塊、腹痛、腹瀉、便血、月經量增多、消瘦、發熱等癥狀，極易誤診為惡性腫瘤，術前很難確診，相當部分的病例是在剖腹探查時才被確診［9-11］。女性生殖器放線菌病常與使用宮內節育器有關［12］。放線菌病蔓延到脊柱時可破壞椎體、壓迫脊髓，可產生腰大肌膿腫，還可上行波及胸腔，也可經血液轉移至中樞神經系統等部位引起相應病變。皮膚原發性放線菌感染可發生在四肢、軀干、臀部、面部等，形成皮下結節，多發性竇道并排出硫磺顆粒。腦型放線菌病少見，分局限性腦膿腫型及彌漫型2種，主要表現為腦膿腫、腦膜炎或腦膜腦炎、硬膜下積膿、硬膜外膿腫等，臨床極易漏診誤診［13-14］。其他組織如眼結膜、淚小管、膀胱、骨骼、關節、心瓣膜、乳房等部位均有原發性放線菌感染的報道。

放線菌病可以呈現侵襲性特點，呈局部蔓延生長，不受解剖間隙限制［1］，這可能是由于放線菌感染后機體產生炎癥反應，導致周圍肉芽組織形成及纖維組織增生，創造了局部的無氧環境，使得放線菌得以存活和進一步繁殖并逐漸向周邊組織擴展，直接侵入臨近組織和器官，或者穿破皮膚及黏膜形成瘺道。這使其臨床表現類似惡性腫瘤，容易誤診。此患者在就診初期時，結合其PET-CT，胸部CT檢查表現，曾懷疑肺癌腦及前列腺轉移，后結合各項實驗室指標、動態隨訪影像學檢查、支氣管鏡及病理、再結合治療過程中患者的臨床表現排除此診斷，明確為感染性病變。放線菌病與結核的鑒別也有一定難度，容易誤診［2，8］。以此患者而言，入院時胸部CT檢查示左肺上葉斑片狀實變影及條索影，并有空洞性結節影，這與結核的影像學表現相似，雖然其T-spot試驗（-），PPD（-），多次找結核分枝桿菌（-），但結合病程，在予以利奈唑胺聯合美羅培南、哌拉西林-他唑巴坦治療后肺部病灶及前列腺病灶均有吸收，腦內病灶也有輕度好轉，而利奈唑胺為二線抗結核藥物，后停用利奈唑胺，改用頭孢曲松及萬古霉素后顱內病灶無好轉跡象并有增大改變，患者臨床癥狀亦無好轉，結合其頭顱MRI檢查示腦實質內多發結節狀環形病灶，并可見環形強化，這符合結核影像學表現，且其反復多次腦脊液檢查示低糖，高蛋白，白細胞增多，以單核為主，也符合結核腦脊液檢查表現，故我們曾懷疑為結核感染伴血源性播散，直到活檢病理結果才確診為放線菌病。

放線菌病感染時，由于機體不斷在感染組織周圍形成纖維組織，因此其很少通過淋巴結或血液播散，而這一點正是本例患者特殊之處。本例患者至我院就診時已有肺部、前列腺、腦多個部位的病變，而原發性腦型放線菌病及前列腺放線菌病極為罕見，常由原發性肺部、腹部、盆腔、面頸部放線菌病血源播散而來［14-15］，此患者有明確的肺部病變，故我們認為這是1例血源播散性放線菌病。非常遺憾的是由于患者在我院時拒絕開顱活檢，我們未能取得病理，也由于認識不夠，我院多次細菌培養未能培養出放線菌。播散性放線菌病臨床上罕見，使用Pubmed檢索播散性放線菌病僅找到44例病例報告。本例患者為既往體健的中年男性，臨床上也未發現任何導致嚴重免疫缺陷的疾病或其他病因，因此導致其播散性放線菌病的原因不明，可能與發病1個月前多國旅游導致機體抵抗力低下有一定關系。

放線菌病傳統治療建議靜脈滴注大劑量青霉素（1 800萬～2 400萬u／d）2～6周，然后改口服（2～4 g／d）6～12個月［16］，但近年來治療上強調應個體化，具體治療方案取決于病變情況、感染部位，有否接受手術以及治療的臨床和影像學反應［16-17］。一項研究示16例肺部放線菌病中位治愈時間為靜脈滴注青霉素2周，后序貫口服3個月［16］。另近年來有多篇文獻報道其療程也可以＜3個月，但對療程小于3個月的患者需加強隨訪，以防疾病復發及發生其他并發癥［17-18］。在放線菌病治療中仍需強調高劑量、長療程以防復發。研究顯示放線菌對多種抗生素敏感，當青霉素過敏或耐藥時可選用磺胺類藥物、紅霉素、多西環素、四環素和克林霉素等藥物［1，16-17］，另有報道左氧氟沙星對放線菌病也有療效［19］。對播散性放線菌病及病情嚴重進展快速的放線菌感染而言，通常為混合性感染，常伴有其他細菌的存在，所以應該與廣譜抗生素聯合應用；對婦科病變者需移除宮內節育器。經內科治療無效、有膿腫或竇道形成的復雜性放線菌感染需要手術治療。

該病若能早期診斷，及時治療，預后較好，治愈率在90%以上［19］。對播散性放線菌病而言預后相對較差，常需要聯合內科、外科等多種治療方式才可見效［20］。此患者雖然來院時就已經有多器官病變，但在診斷上我們還是未能做到及時準確，一定程度上延誤了患者的病情，分析本例誤診原因：由于放線菌病是一種少見病，發病率低，而播散性放線菌病臨床上更為少見，臨床醫師對其認識不足，另一方面此患者的影像學表現復雜，與腫瘤及結核鑒別有一定困難。望通過對本病例的總結分析能引起臨床各學科醫師對該病的重視，開闊診斷思路，避免誤診。

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A case report of disseminated actinomycosis and literature review

LIULiyan，LOULihong，JIANGHaiqiong，ZHOUXin. （InternationalMedicalCareCenter，AffiliatedFirstPeople′sHospitalofShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200080，China）

ObjectiveTo describe the clinical features of actinomycosis to improve clinicians′awareness of the disease.MethodsWe reported a case of 47-year-old male with disseminated actinomycosis in our hospital and reviewed relevant literature.The patient′s clinical manifestations included fever，headache，nausea and vomiting associated with ataxic gait.Radiographic examination revealed multiple lesions in his brain，lungs and prostate.The results of various pathogenic tests were negative.ResultsThe patient did not respond to anti-infective therapy.Craniotomy biopsy showed granulation tissue with gram-positive radial filamentous rod bacteria.Actinomycosis was diagnosed on the basis of this finding.ConclusionsThe incidence of actinomycosis is very low，especially disseminated actinomycosis in clinical setting.It is easily misdiagnosed as a tumor or tuberculosis.Clinicians should pay more attention to early diagnosis and treatment so as to improve the prognosis.

actinomycosis； disseminated actinomycosis； gram-positive radial filamentous rod bacteria

R519.1

A

1009-7708（2012）06-0419-05

上海交通大學附屬第一人民醫院 國際醫療保健中心，上海 200080；＊呼吸科。

劉麗燕（1976—），女，主治醫師，碩士，主要從事胰腺疾病的診治。

周新，E-mail：xzhou53＠163.com。

2012-04-16

·論著·