CHINET 2011年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

朱任媛， 張小江， 趙 穎， 竇紅濤， 王 賀， 王 瑤， 謝秀麗， 楊啟文， 孫宏莉，徐英春， 陳 雨

CHINET 2011年北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測

朱任媛， 張小江， 趙 穎， 竇紅濤， 王 賀， 王 瑤， 謝秀麗， 楊啟文， 孫宏莉，徐英春， 陳 雨

目的了解北京協(xié)和醫(yī)院臨床分離細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性。方法除葡萄球菌屬細(xì)菌采用Pheonix 100測定其藥物敏感性外，其余菌株均采用紙片擴(kuò)散法，參照CLSI 2011年版判讀結(jié)果，用WHONET 5.4軟件統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果2011年共收集非重復(fù)臨床分離菌5 838株，其中革蘭陰性菌4 288株，占73.4%，革蘭陽性菌1 558株，占26.6%。取自呼吸道標(biāo)本所占比率最高（49.2%），其次為尿液（11.9%）和血液（10.5%）。排在前6位的細(xì)菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和陰溝腸桿菌，分別占17.6%、12.0%、11.8%、10.3%、10.0%和4.6%。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌）和奇異變形桿菌的ESBLs檢出率分別為52.3%、28.8%和24.2%。產(chǎn)ESBLs株對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率比非產(chǎn)ESBLs株高。腸桿菌科細(xì)菌中出現(xiàn)對亞胺培南和美羅培南耐藥的菌株。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為20.3%和15.5%。鮑曼不動(dòng)桿菌除對米諾環(huán)素耐藥率為19.2%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于50%。鮑曼不動(dòng)桿菌中泛耐藥株的檢出率為42.7%。甲氧西林耐藥金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌在各自菌種中的檢出率分別為32.8%和76.3%。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。屎腸球菌對多數(shù)藥物的耐藥率均高于糞腸球菌。肺炎鏈球菌中青霉素耐藥株占3.5%。各組溶血性鏈球菌除對紅霉素、克林霉素外，對多數(shù)測試的抗菌藥物均較為敏感。結(jié)論細(xì)菌耐藥性呈增長趨勢，應(yīng)重視耐藥監(jiān)測并加強(qiáng)抗生素的合理使用。

細(xì)菌； 抗菌藥物敏感性； 耐藥監(jiān)測

隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性越來越嚴(yán)重，尤其是多重耐藥菌株以及泛耐藥菌株的增加，使得抗感染治療越來越棘手。及時(shí)準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌耐藥性的變遷，對于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義?，F(xiàn)將中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）2011年北京協(xié)和醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來源 收集2011年1月1日至2011年12月31日臨床分離株，去除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

（二）培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 Pheonix 100革蘭陽性菌鑒定／藥敏試驗(yàn)卡，MH瓊脂，鏈球菌用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，流感嗜血桿菌用HTM培養(yǎng)基，上述試劑均為美國BD公司產(chǎn)品，抗菌藥物紙片均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

二、方法

（一）藥敏試驗(yàn) 按照CLSI推薦的方法測定菌株的抗菌藥物敏感性［1］，除葡萄球菌使用Pheonix 100進(jìn)行MIC測定外，其余菌株采用紙片擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金葡菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

（二）數(shù)據(jù)分析 實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用 WHONET 5.4軟件統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

一、細(xì)菌及其分布

共收集非重復(fù)臨床分離菌5 838株，其中革蘭陰性菌4 288株（73.4%），革蘭陽性菌1 550株（26.6%）。67.0%（3 913株）的菌株分離自住院患者，33.0%（1 925株）的菌株分離自門急診患者。5 838株臨床分離菌中呼吸道標(biāo)本占49.2%（2 817株），尿液占11.9%（699株），血液10.5%（612株），生殖道標(biāo)本8.2%（476株），傷口及膿液6.1%（359株），引流液5.0%（294株），直腸拭子及糞便4.8%（281株），組織標(biāo)本0.8%（49株），腦脊液0.6%（33株），導(dǎo)管0.5%（32株），其他標(biāo)本3.2%（186株）。主要菌種分布見表1。

表1 2011年臨床分離株菌種分布Table 1.Distribution of bacterial species for the clinical isolates in 2011

二、革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

（一）腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌（肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌）、奇異變形桿菌中ESBLs陽性率分別為52.3%、28.8%和24.2%。產(chǎn)ESBLs株對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率比非產(chǎn)ESBLs株高。對上述菌株耐藥率低于20%的藥物有阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌均出現(xiàn)對亞胺培南、美羅培南和厄他培南耐藥的菌株。細(xì)菌對厄他培南的耐藥率略高于亞胺培南和美羅培南。奇異變形桿菌對碳青霉烯類抗生素均敏感，見表2。

腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌耐藥率低于20%的藥物為哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素和左氧氟沙星。有3株腸桿菌屬細(xì)菌和2株枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌對亞胺培南和美羅培南耐藥。沙雷菌屬細(xì)菌除氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢呋辛外，其他抗菌藥物的耐藥率在20%以下，有2株厄他培南耐藥株，但對亞胺培南和美羅培南敏感，見表3。

（二）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥仍然較為嚴(yán)重，其除對米諾環(huán)素耐藥率為19.2%外，對其他抗菌藥物的耐藥率均大于50%，其中泛耐藥株（除外米諾環(huán)素）占42.7%（299／700）。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為20.3%和15.5%，泛耐藥株占0.7%（5／686）。嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌對CLSI推薦的抗菌藥物耐藥率低于11%。見表4。

（三）嗜血桿菌屬細(xì)菌 流感嗜血桿菌除對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率為49.4%外，對其他抗菌藥物敏感率＜16%，見表5。

三、革蘭陽性球菌對抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

（一）葡萄球菌屬細(xì)菌 MRSA和MRCNS的檢出率分別為32.8%和76.3%。MRSA和 MRCNS對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA及MSCNS，MRSA對上述抗菌藥物耐藥率均高于MRCNS，但是對甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑的耐藥率則MRCNS顯著較高（分別為70.3%和6.3%），未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見表6。

（二）腸球菌屬細(xì)菌 糞腸球菌對所有抗菌藥的耐藥率均顯著低于屎腸球菌，糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為35.5%和66.2%，屎腸球菌中出現(xiàn)少數(shù)對萬古霉素和替考拉寧耐藥的菌株，而糞腸球菌對萬古霉素則全部敏感。均未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥株，見表6。

（三）鏈球菌屬細(xì)菌 58株肺炎鏈球菌中1株來源于腦脊液標(biāo)本，青霉素E試驗(yàn)結(jié)果顯示MIC為2 mg／L，為PRSP；其余57株非腦脊液來源標(biāo)本統(tǒng)計(jì)結(jié)果中PRSP、PISP和PSSP分別為3.5%、3.5%和93.0%，肺炎鏈球菌對阿莫西林-克拉維酸、阿奇霉素、紅霉素、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲口惡唑耐藥率高。氯霉素、左氧氟沙星和莫西沙星較為敏感。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、萬古霉素耐藥株。其他溶血鏈球菌除對紅霉素、克林霉素較為耐藥外，對多數(shù)抗菌藥物均較為敏感，見表5。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2.Antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae species（%）

表3 腸桿菌科其他細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3.Antimicrobial susceptibility of other Enterobacteriaceae species（%）

表5 肺炎鏈球菌、β溶血鏈球菌和流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 6.Antimicrobial susceptibility of Streptococcuspneumoniae，hemolytic Streptococcus and Haemophilusinfluenzae（%）

表6 葡萄球菌屬和腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5.Antimicrobial susceptibility of Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.（%）

討 論

2011年本院分離的5 838株非重復(fù)臨床分離株。排在前6位的細(xì)菌依次為大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌和陰溝腸桿菌，分別占17.6%、12.0%、11.8%、10.3%、10.0%和4.6%，與本院2010年的數(shù)據(jù)相近。大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌和奇異變形桿菌的ESBLs陽性率分別為52.3%、28.8%和 24.2%，與本院2010年的數(shù)據(jù)（56.2%、30.4%和17.4%）相比變化不大，與2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)［2］（56.2%、43.6%和5.5%）相比克雷伯菌屬細(xì)菌所占比率較低，奇異變形桿菌的比率較高。腸桿菌科細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的細(xì)菌占0～8.7%。與本院2010年的數(shù)據(jù)（0～10.5%）相比變化不大，與2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（1.4%～12.2%）相比較低。近年來國內(nèi)外均出現(xiàn)了對碳青霉烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，此種細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶。碳青霉烯酶可以水解碳青霉烯類抗生素，并可以水解其他廣譜抗生素。目前已發(fā)現(xiàn)的碳青霉烯酶有70多種，并可以通過質(zhì)粒和染色體介導(dǎo)，引起耐藥性的水平或垂直傳播［3］。國內(nèi)已有多個(gè)省市報(bào)道了產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶的細(xì)菌［4-5］。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌所占比率仍高于銅綠假單胞菌，并呈現(xiàn)多重耐藥。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為64.4%和67.0%，與我院2010年的監(jiān)測數(shù)據(jù)（72.1%和72.5%）相比略有降低，與2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù) （57.1%和58.3%）相比較高，而且鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐株占42.7%，遠(yuǎn)高于2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（21.4%）。銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的的耐藥率（20.3%和15.5%）與我院2010年的監(jiān)測數(shù)據(jù)（20%和15.3%）相比變化不大，與2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（30.8%和25.8%）相比較低，銅綠假單胞菌泛耐藥株0.7%，低于2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（1.7%）。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制主要是由質(zhì)粒、染色體介導(dǎo)等，包括耐藥酶的產(chǎn)生，外膜蛋白的減少、缺失或突變，藥物“外排泵”的形成，藥物作用靶位的改變，整合子等耐藥基因轉(zhuǎn)移元素的參與等5個(gè)方面。此菌所引起的感染治療非常困難，病死率高，有報(bào)道表明大劑量的頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素、黏菌素或多黏菌素B是可選擇的治療方案［6］。并有研究表明耐亞胺培南的銅綠假單胞菌攜帶多種金屬酶基因，但主要是由于外膜通道蛋白基因Opr D2缺失引起，阿米卡星與頭孢他啶或頭孢哌酮-舒巴坦聯(lián)合治療可能有效［7］。

本研究中，葡萄球菌屬、腸球菌屬細(xì)菌對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺依然保持著高度敏感。MRSA檢出率為32.8%，低于2010年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)51.7%［5］，可能與我院醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生有關(guān)。目前國內(nèi)尚未出現(xiàn)萬古霉素耐藥的金葡菌（VRSA）。但臨床上已經(jīng)有關(guān)于異質(zhì)性萬古霉素中介的金葡菌（h VISA）導(dǎo)致臨床萬古霉素治療失敗的病例報(bào)道。有研究顯示我國h VISA分離率為13%～16%［8］，h VISA對多種新一代抗菌藥物如達(dá)托霉素、頭孢吡普以及利奈唑胺敏感［9］。糞腸球菌和屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率分別為0和3.8%，與2010年數(shù)據(jù)相近（0和4.2%）。出現(xiàn)6株萬古霉素耐藥的屎腸球菌。屎腸球菌耐藥主要是van A的產(chǎn)生［10］。有研究表明加強(qiáng)抗菌藥物使用的管理以及醫(yī)院感染控制措施，可能有效地降低和控制 VRE的暴發(fā)流行［11］。

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌。PRSP越來越引起人們的關(guān)注，與2010年中國CHINET耐藥監(jiān)測（12%）相比我院的PRSP的分離率較低的。本資料顯示肺炎鏈球菌除對青霉素耐藥外對阿莫西林-克拉維酸、阿奇霉素、紅霉素和克林霉素耐藥率高。對氯霉素、左氧氟沙星和莫西沙星較為敏感。近年來肺炎鏈球菌對β內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類及氟喹諾酮類抗菌藥的耐藥率呈上升趨勢。β溶血鏈球菌中出現(xiàn)青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟的不敏感株，及嗜血桿菌屬細(xì)菌出現(xiàn)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟-氨曲南、阿奇霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的不敏感株。CLSI指出這些菌株應(yīng)該重新鑒定并用瓊脂稀釋法或E試驗(yàn)等稀釋法加以驗(yàn)證。

本研究提示，臨床上耐藥菌的不斷出現(xiàn)尤其是多重耐藥或泛耐藥菌株，應(yīng)當(dāng)引起重視。加強(qiáng)合理使用抗菌藥物的監(jiān)督和管理，積極有效的控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。遏制細(xì)菌耐藥性上升的勢頭，已經(jīng)刻不容緩。

［1］ Clinical and laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing［S］.CLSI documents M100-S21，CLSI，2011.

［2］ 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2011，11（5）：321-329.

［3］ Bush K，Jacoby GA.Updated functional classification of betalactamases［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（3）：969-976.

［4］ Wei ZQ，Du XX，Yu YS，et al.Plasmid-mediated KPC-2 in aKlebsiellapneumoniaeisolate from China［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2007，51（2）：763-765.

［5］ Yang Q，Wang H，Sun H，et al.Phenotypic and genotypic characterization of Enterobacteriaceae with decreased susceptibility to carbapenems：results from large hospital-based surveillance studies in China［J］.Antimicrob Agents Chemother，2010，54（1）：573-577.

［6］ Maltezou HC.Metallo-beta-lactamases in Gram-negative bacteria：introducing the era of pan-resistance？［J］.Int J Antimicrob Agents，2009，33（5）：405.

［7］ 時(shí)東彥，魏宏蓮.5年間耐亞胺培南銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測及耐藥機(jī)制探討［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（12）：1654-1656.

［8］ Sun W，Chen H，Liu Y，et al.Prevalence and characterization of heterogeneous vancomycin-intermediateStaphylococcusaureusisolates from 14 cities in China［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2009，53（9）：3642-3649.

［9］ 孫聞嘉.我國異質(zhì)性萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（h VISA）的發(fā)生率、分子流行病學(xué)及病例對照研究［D］.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2008.

［10］ 王賀，徐英春，謝秀麗，等.萬古霉素耐藥腸球菌的同源性及耐藥機(jī)制分析［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30 （5）：521-524.

［11］ Ozorowski T，Kawalec M，Zaleska M，et al.The effect of an antibiotic policy on the control of vancomycin-resistant enterococci outbreak and on the resistance patterns of bacteria isolated from the blood of patients in a hematology unit［J］.Pol Arch Med Wewn，2009，119（11）：712-718.

CHINET surveillance of antibiotic resistance in clinical isolates in Peking Union Medical College Hospital during 2011

ZHURenyuan，ZHANGXiaojiang，ZHAOYing，DOUHongtao，WANGHe，WANGYao，XIEXiuli，YANGQiwen，SUNHongli，XUYingchun，CHENYu. （ClinicalMicrobiologyLaboratory，PekingUnionMedicalCollegeHospital，ChinaAcademyofMedicalSciences，Beijing100730，China）

ObjectiveTo investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in Peking Union Medical College Hospital during 2011.MethodsDisc diffusion method was used to conduct antimicrobial susceptibility testing for all the bacterial strains exceptStaphylococcuswhich was tested by using the Phoenix 100.All the data were analyzed by WHONET 5.4 software according to the breakpoints of CLSI 2011.ResultsA total of 5 838 nonduplicate clinical isolates were collected during 2011，of which gram negative rods and gram positive cocci accounted for 73.4%and 26.6%，respectively.The main source of the pathogens was respiratory specimens（49.2%），followed by urine（11.9%）and blood（10.5%）.Escherichiacoli（17.6%）was the most frequently isolated bacteria，followed byAcinetobacterbaumannii（12.0%），Pseudomonasaeruginosa（11.8%），Klebsiellapneumoniae（10.3%），Staphylococcusaureus（10.0%），andEnterobactercloacae（4.6%）.The prevalence of ESBLs was 52.3%inE.coli，28.8%inKlebsiellaspp.（Klebsiellapneumoniae，Klebsiellaoxytoca）and 24.2%inProteus mirabilis.ESBLs positive strains were more resistant to most antibiotics than the ESBLs negative strains.SomeEnterobacteriaceaestrains were resistant to imipenem or meropenem.The percentage of theP.aeruginosastrains resistant to imipenem and meropenem were 20.3%and 15.5%，respectively.More than 50%of theA.baumanniistrains were resistant to all the antibiotics tested except minocycline，to which only 19.2%were resistant.The prevalence of pandrug-resistant strains was 42.7%inA.baumannii.Methicillin-resistant strain was found in 32.8%of theStaphylococcusaureus（MRSA）isolates and 76.3%in the coagulase-negativeStaphylococcus（MRCNS）isolates.No staphylococcal strain was resistant to vancomycin，teicoplanin or linezolid.More of theE.faeciumstrains were resistant to most of the antibiotics tested thanE.faecalis.The prevalence of penicillin-resistantStreptococcuspneumoniae（PRSP）strains was 3.5%.HemolyticStreptococcusstrains were more sensitive to most antibiotics except erythromycin and clindamycin.ConclusionsBacterial resistance is still on the rise.We should pay more attention to resistance surveillance and the rational use of antibiotics.

bacterium； antimicrobial susceptibility； resistance surveillance

R378

A

1009-7708（2012）06-0428-07

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室， 100730。

朱任媛（1978—），女，技師，學(xué)士，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)。

徐英春，E-mail：xycpumch＠yahoo.com.cn。

2012-04-24

·論著·