珠海市圍產兒出生缺陷危險因素及干預措施研究

張燕， 趙靜， 胡翀， 張紅忠， 曾淑萍， 李文典， 梁雄， 譚曉燕，黃輝文， 金正平， 戚小兵

出生缺陷是影響人口素質的主要原因，也是圍產兒死亡的主要原因之一，存活者也多存在不同程度的功能障礙，給社會和家庭帶來沉重的負擔，成為當今世界各國引為重視的公共衛生問題。為了解珠海市圍產兒出生缺陷發生的基本情況，調查可疑危險因素，實施綜合干預措施并評估其干預效果，達到提高出生人口素質的目的，本文對珠海市2006年10月～2010年9月出生缺陷資料進行分析研究，對先天畸形兒的雙親進行了病例對照研究，調查其危險因素，并對綜合干預措施的效果進行了對比評估。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 監測資料與病例選擇 病例和對照的資料均來自2006年10月1日～2010年9月30日在珠海市全市35家監測醫院出生的孕滿28周至生后7天內的圍產兒（包括死胎死產），其中以發現的381例缺陷兒為病例組，按照以下標準選取381例正常兒作為對照組：性別相同；出生地為同一個社區（鎮）或鄉；母親本次妊娠時間前后相差在1個月以內；母親年齡相差在5歲以內；父母均在當地居住2年以上。通過查閱孕母的產科病歷，以獲得圍產兒與其母親孕期的客觀量化指標。

1.1.2 干預措施效果資料 2006年10月1日～2008年9月30日的為干預前資料，2008年10月1日～2010年9月30日的為實施綜合干預措施后資料，將兩者相互比較進行效果評價。

1.2 研究方法

1.2.1 出生缺陷監測方法 按《中國婦幼衛生監測工作手冊》中的“中國出生缺陷醫院監測方案”，采用醫院為基礎的監測方法［1］。各監測醫院確定1名受過培訓的專人負責填寫《圍產兒出生缺陷登記卡》，每季匯總填寫“圍產兒數季報表”，上述報表核實后上報市婦幼保健院。

1.2.2 出生缺陷的診斷方法和標準 依據《中國婦幼衛生監測工作手冊》中“23種主要先天缺陷統計標準”和“主要出生缺陷診斷標準”對出生缺陷進行診斷。

1.2.3 調查方法 設計圍產兒情況調查表，調查員均經過專門、嚴格、統一的培訓。調查員憑“出生缺陷兒監測登記表”發現出生缺陷兒，到其出生醫院查閱病歷，將其病歷中與調查內容相關的資料填寫在調查表上，同時按上述對照條件隨機選取正常圍產兒的病歷。隨后，根據病歷上所提供的住址、電話對缺陷兒和正常圍產兒進行入戶調查或電話調查。本次調查采用單盲法，按統一要求、統一方法，專人負責，認真逐項詢問調查對象并核實，填寫調查表內容。凡調查回答與住院病歷記錄不符合時，應重新核實并予以修正，減少信息偏倚。

1.2.4 調查內容 調查表分為3部分：圍產兒基本情況、父母親一般情況、母親孕期情況。包括備查項目和40項分析項目，具體為：①圍產兒基本情況：出生日期、性別、胎齡、胎數、出生體質量、缺陷或無或類型、診斷依據、確診時間和轉歸等；②父母親一般情況：民族、生育年齡、工種及從事該工種時間、文化程度、家庭收入情況、毒物和噪聲接觸情況、吸煙飲酒情況、是否近親婚配；③母親孕期情況：妊娠次數、產次、流產史、流產次數、妊娠并發證、生產畸胎史、避孕藥使用史、孕期營養情況、孕期情緒情況、孕期體力勞動情況、感冒、發燒、用藥、是否接觸射線、化學制劑、是否感染病毒等及事件發生的時間。

1.2.5 出生缺陷干預方法 綜合干預采用前瞻性研究，開展三級預防措施。①推廣一級預防措施：在珠海市全市3個婚檢醫學門診中，發放宣傳手冊，定期開展健康課堂，對患有遺傳性疾病的新婚夫婦進行正確的婚育指導；在婚齡青年中開展精液檢查分析，及早發現異常，進行診療；在全市婚檢醫學門診、產前門診中對孕前、孕早期婦女口服葉酸進行干預性用藥，預防神經管畸形；加強孕產期保健的管理，指導營養素的添加；嚴格控制孕期用藥，教育新婚及準備生育婦女禁煙戒酒，遠離毒品。②實施二級預防措施：由市婦幼保健院組織對全市各醫院產科醫生、B超專業人員進行有關項目的培訓，規范出生缺陷的篩查。在珠海市全市范圍利用三級保健系統開展孕產婦系統管理，產前篩查唐氏綜合癥、神經管畸形，在孕中期應用B超、胎兒心電圖進行肢體畸形、先天性心臟病、多發畸形等的篩查，及早發現并終止妊娠。③實施三級預防措施：開展新生兒和嬰幼兒系統體檢，開展先天性甲狀腺功能低下、苯丙酮尿癥、先天性聽力障礙等篩查診斷和治療。

1.3 質量控制

先進行預調查，根據其結果確定統一的調查表和填表規定。病例以醫院診斷為準。對于家庭收入、避孕藥使用、妊娠次數等敏感問題的調查，詢問時除調查者和被調查者外無第3者在場，并細致地做好解釋工作，以消除被調查者的疑慮。本次調查中病例調查390例，因9例的對照失訪，實際分析381例，調查表回收率為97.69%。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗，并對資料進行成組匹配Logistic分析。

2 結果

2.1 出生缺陷發生率

在本次研究中，干預前監測的46 861例圍產兒中，共發現缺陷兒816例，發生率為17.41‰；干預后監測的50 198例圍產兒中，共發現缺陷兒832例，發生率為16.57‰，發生率較干預前下降，但兩者比較差異無統計學意義。見表1。

表1 不同時期出生缺陷發生率 n，‰

本次研究中，干預后出生缺陷率有所下降，但不明顯，考慮與下列因素有關：首先是婚檢率較低，珠海市2008～2010年的婚檢率分別為31%、32%、32.14%，一級預防措施的影響人群因此受限，今后婚檢機構應與有關管理部門加強聯系協作，加大優生優育宣教范圍，提高公眾的自我保健意識；其次是孕前、孕期婦女葉酸服用率較低，服用葉酸制劑的人群尚較局限，因此，婚前保健和臨床有機結合，對孕前、孕早期婦女進行預防神經管畸形兒發生的宣教和指導，變被動接受為主動參與有效地控制神經管畸形兒的產生；另外，孕產婦系統管理率、基層醫院的產前篩查、B超產前診斷質量等因素均與出生缺陷率的下降有關。

2.2 干預前后出生缺陷發生的順位及構成變化

干預前監測的出生缺陷順位中，位于前5位的是先天性心臟病、唇腭裂、多（并）指（趾）、外耳畸形、神經系統畸形；干預后監測的出生缺陷中，位于前5位的是先天性心臟病、多（并）指（趾）、唇腭裂、外耳畸形、馬蹄內翻足。見表2。

表2 干預前后出生缺陷發生的順位及構成 n，%

從出生缺陷發生率來看，發生率降低的有神經系統畸形（P＜0.01），發生率升高的有多（并）指（趾）（P＜0.05）。

2.3 Logistic配對分析

2.3.1 單因素條件Logistic回歸分析 在α＜0.05的水平上，從40個分析變量中篩出18個有統計學意義的可疑危險因素，其相對危險度（OR值）的估計值和95%的可信限均＞1，它們是胎齡小、出生體質量低、母親工種為工人或農民、文化程度低、家庭收入低、父親接觸噪聲、化學制劑、多產次、流產史及流產次數、妊娠并發證、孕期接觸化學制劑、生產畸胎史、父親吸煙史、母親孕期營養不良、母親孕期情緒不良、孕期用藥、感染病毒。

2.3.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中篩選出的18個因素做多因素非條件Logistic回歸分析，結果在α＝0.05的水準上，篩選出7個與出生缺陷發生有統計學意義的危險因素，包括：流產史及流產次數、孕期接觸化學制劑、生產畸胎史、父親吸煙史、母親孕期營養不良、母親孕期情緒不良。見表3。

表3 出生缺陷危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 綜合干預對降低出生缺陷發生率有一定效果

本研究顯示，珠海市圍產兒出生缺陷發生率為169.8/萬，低于同期廣東省平均水平（208.3/萬），略高于同期全國平均水平（134.9/萬）。實施干預措施后，出生缺陷發生率下降。同時，出生缺陷順位也發生變化，神經系統畸形發生率降低，說明采取綜合干預措施對嚴重明顯畸形及多發畸形等方面有效果，特別是增補葉酸對降低神經系統缺陷發生率的效果明顯。另一方面，先天性心臟病、多（并）指（趾）發生率較高，提示我們應推廣B超篩查，提高肢體畸形、先天性心臟病的產前發現率，從而降低圍產兒出生缺陷率。

3.2 出生缺陷危險因素

出生缺陷是一種多因素疾病，病因包括遺傳、環境及兩者的相互作用。本研究發現，母親孕期接觸化學制劑、流產次數、流產史、母親孕期營養不良、生產畸胎史、父親吸煙史和母親孕期情緒不良等因素與出生缺陷發生密切相關。這與臨床報道相符［2］。母親孕期接觸物理、這化學有害物質與先天畸形密切相關。國內外很多研究表明，妊娠期接觸高溫、噪聲、化學制劑、放射物質、農藥等均與先天畸形有關［3，4］。本研究顯示，母親孕期接觸化學制劑與先天畸形發生有關，這提示隨著工農業、交通的飛速發展，食品中所含激素及化學制劑等不安全物質的增加，大量的化學物質和“三廢”物質產生，這些物質長期積蓄在體內可導致基因突變或染色體畸變。

既往研究中，關于流產史、流產次數與先天畸形的關系報道較多，多認為流產次數的增加提高了先天畸形發生的概率［5］。本次研究表明，流產史、流產次數、生產畸胎史是先天畸形發生的重要相關因素。

本研究分析發現，母親孕期情緒不良與先天畸形有關，推測孕婦精神過度緊張時，腎上腺皮質激素、糖皮質激素會過多地分泌，其可能阻礙某些組織發育和器官的形成；另外，情緒緊張時可能提高胎兒對致畸劑的敏感性［6］。

3.3 出生缺陷的預防控制措施

針對可以避免的可能導致出生缺陷的病因，在孕前采取各種有效的措施，并通過切斷病因鏈的薄弱處而達到控制和預防的效果［7］。葉酸對神經管畸形具有預防作用，針對孕期婦女增補葉酸、進行產前B超篩查等干預措施，可使神經管畸形發生率下降。而其他可經單因素干預的項目有先天性風疹綜合癥、先天性梅毒、碘缺乏病、Rh新生兒溶血等，可以采取針對性措施，進行進一步的對比研究分析。

相對于上述的有明確病因的出生缺陷，還有許多出生缺陷的病因是復雜和綜合性的，如先天性心臟病就是一種多基因易感性疾病。因此要建立多種形式的綜合措施，做好三級預防工作［8］。①開展健康教育宣傳；加強婚前醫學檢查及孕前、產前咨詢，培養全民優生優育的意識。②積極推動二級預防措施，努力提高產前篩查和診斷，加強對高危妊娠的監測。③做好新生兒疾病篩查，早發現，早治療，改善預后，避免給家庭、社會帶來沉重負擔。

［1］杜衛，郭瑛.圍產兒出生缺陷與環境危險因素調查分析［J］.中國婦幼保健雜志，1999，14（9）：439.

［2］喻玉珍，姜曉瓊，楊歡.2006～2009年武漢市洪山區出生缺陷監測結果分析［J］.中國社會醫學雜志，2011，28（1）：65－67.

［3］Torfs CP，Katz EA，Bateson TF，et al.Maternal medications and environ mental exposures as risk factors for gastrochisis［J］.Teratology，1996，54（1）：84－92.

［4］張晉起，劉永華，白華民，等.包頭市先天性出生缺陷危險因素的條件Logistic回歸分析［J］.中華預防醫學雜志，1993，27（1）：29－31.

［5］楊蕾，羅春芬.42 873例圍產兒出生缺陷監測結果分析［J］.中國婦幼保健雜志，2001，16（11）：698.

［6］仇小強，曾小云，覃丹丹，等.廣西七城市圍產兒先天畸形危險因素的病例對照研究［J］.中華流行病學雜志，2003，24（6）：512－515.

［7］李啟波.出生缺陷的干預現狀及趨勢淺析［J］.醫院管理，2008，12（17）：91－92.

［8］郭瑛，杜衛，厲彥芳.青島地區11 793例圍產兒出生缺陷危險因素監測及干預效果分析［J］.中國優生與遺傳雜志，2003，11（2）：100－101.