縣級醫院改革的漢中樣本

張墨寧

被視為醫改深水區的公立醫院改革即將從縣一級破題。4月底，國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》，以縣級醫院為重點，統籌推進公立醫院管理體制、補償機制等綜合改革，選擇在300個左右縣（市）開展縣級醫院綜合改革試點。

2009年新醫改啟動以來，縣級層面的本土化探索逐漸形成經驗，其中以“神木模式”、“子長模式”和“桑植模式”最為矚目，政府投入的規模和方向雖有不同，但均以回歸公益性作為其價值指引。陜西省神木縣的免費醫療得益于其獨特的“煤炭財政”支撐；有轉移支付支持的“貧困縣”湖南省桑植縣實行150元之外的全額報銷，但是僅限于鄉鎮衛生院。

相比之下，“不許醫院賺錢”的陜西延安“子長模式”在本輪公立醫院改革中更具樣本意義，政府辦醫院的做法也正在被同樣經濟不發達的縣域所效仿。然而，以公益為名的政府舉辦模式是否會重新輪回到計劃體制，還有待觀察。

政府包攬工資

所謂的“子長模式”即是公立醫院全額預算、基本工資由財政“兜底”，簡單說就是政府將醫院養起來。由于獲得了中央和陜西省衛生部門的肯定，“子長模式”受到熱捧。陜西省漢中市寧強縣效仿“子長模式”始于2010年，作為漢中市首批縣級公立醫院改革試點之一，寧強縣開始了對醫療衛生的大規模投入。

據寧強縣醫改辦趙登學介紹，近兩年寧強縣的醫改投入每年3000多萬，其中3家公立醫院占了一半份額，1500多萬幾乎完全用于醫務人員的基本工資和績效工資。政府包攬工資的做法意在掐滅醫院的逐利沖動，然而，對于一個國家級貧困縣來說，財政壓力也是無法回避的事實。2010年，寧強縣財政收入僅7000多萬，當年的醫改投入超過了50%，2011年地方財政雖然有所提升，但仍不足1億。

“縣里的稅收來源不是很多，主要靠項目支持，所以縣領導都是在外面跑項目，然后把錢給我們。但是既然做了，就不能停，現在我們就希望中央和省級能再增加點投入支持一下。”趙登學說。

醫務人員的工資不再與個人創收掛鉤，由財政直接補貼供方，當地政府希望花“重金”控制醫療費用的增長，將醫院從“以藥養醫”的痼疾中解脫出來，然而醫務人員的積極性能否獲得良性疏導，則需要長期論證。

按照趙登學的介紹，目前寧強縣公立醫院人均工資3000～4000元，其中的績效工資大約在1000元左右。工資總額的60%按照出勤率發放，40%是績效考核，這部分由財政負擔，此外，醫院收支結余的40%作為獎勵性績效工資。縣級醫院實行全額預算以來，雖然醫務人員的工資普遍上漲8%，然而績效考核部分產生的收入差距不過幾百元，工資評定基本上還是與職稱掛鉤。

對于政府這種大投入、大包攬的做法，北京大學政府管理學院教授顧昕表示，如果醫務人員的收入取決于政府投入的多少，時間長了便很難持續，財政補貼永遠滯后于醫生漲工資的愿望。政府投的錢很可能打了水漂。顧昕在對“子長模式”調研后發現，改革初始，工資確實有所增長，但隨著財政投入的穩定化，后期的增長幅度很小。在這種情況下，積極性便很難維系。

政府究竟應該補需方還是補供方，補供方是以直接還是間接手段為主，早在新醫改方案醞釀階段，“政府派”和“市場派”的爭論就已經白熱化，而最終以兩方觀點的雜糅為新醫改定調。體現在《公立醫院改革試點指導意見》中，則是政府主導與市場機制的結合。在各地的實際探索中，政府主導往往被過多強調，對公益性的理解也簡化為直接財政補貼。

按照這一思路，公立醫院改革正演變為行政權力逐漸重回醫院的過程。政府從財力、管理、人事多方位強化對醫院的控制，與之相矛盾的是，醫院必須進行面向市場的業務經營，需要更多的靈活性保持生機。顧昕將這種機制稱為“行政型市場化”，這也是公立醫院改革舉步維艱的原因之一。在這種機制之下，管辦分開便很難真正實現。

管辦如何分開

在寧強縣，公立醫院管理委員會對醫院有監管和決策權，這個非實體機構由縣長擔任主任，副縣長、衛生局局長和其他主要部門的負責人擔任副主任。管委會模式是漢中市11個區縣的普遍做法，管委會對公立醫院院長有提名權，重要人事任免、重大投資項目、大額資金使用都要通過管委會批準。管委會凌駕于衛生局之上，成為公立醫院的最高管理者。

對于管委會的“高規格”，趙登學表示，這是參照了北京的醫管局模式，由縣長直接牽頭，足見對公立醫院改革的重視程度，不過他也坦承，絕對的管辦分開目前還不具備條件。

實際上，漢中的管委會與北京的醫管局有所不同，后者有明確的國有出資人身份、是隸屬于衛生局的二級機構，與衛生局兩個機構、一套人馬。

自公立醫院改革試點啟動以來，成都、北京、鞍山等地就以成立醫管局作為“管辦分開”的體現。然而將衛生局的權力分出、另起山頭成立醫管局的做法也多受醫改學術界的批評，被認為加強了對公立醫院的行政管理。將對公立醫院“管”和“辦”的職能分到不同政府部門，遠未達到改革目標。

不過，公立醫院院長們的感受卻與學界認知多有相悖。寧強縣中醫院院長杜永波表示，雖然管委會對醫院的單筆支出、項目投資都有明確的限額規定，即使幾千元的設備采購，也需要通過管委會批準，但作為院長來說，權力更明確了。隸屬漢臺區的漢中市傳染病醫院院長錢曉泉認為：“既然是政府出資，那么出資方就有發言權，院長必須向政府負責，做政府的職業經理人。”在他看來，院長由管委會提名不過是多了一道手續，政府和醫院不應該是一種博弈關系。

對于院長們的樂得其所，顧昕則持批評態度：“院長又能掙錢還不用負責任，這樣的好事誰不愿意干呢？”他認為，政府與公立醫院的財務關系如何界定，這是涉及公立醫院最為重要的政府改革事項之一。但眾多利益相關者，尤其是一些衛生行政部門中的官員及公立醫院的院長，關心的似乎并不是游戲規則的改變，而是政府是不是直接向公立醫院提供了更多的補貼，這顯然弄偏了公立醫院改革的焦點。

醫院的煩惱

事實上，院長們也并非沒有抱怨。

醫保機構按人頭、病種、總額進行醫療費用控制的方式讓醫院感到吃緊。寧強縣中醫院副院長吳彥超說，一些手術基本上都是虧錢做，醫保機構規定的額度根本包不住，不超過限額，就只能在各項費用里都降一點。而且，新農合基金的撥付往往要晚兩三個月，醫院需要先墊付，資金周轉難免會受到影響。

“檢查費用降價政府是沒有補貼的，而且醫院還有債務要自己扛，我們醫院有300多萬的債務，每年連本帶息還30多萬。每年的結余雖然有兩三百萬，但是因為政府的有些補償并沒有到位，所以實際結余也就是100多萬。”杜永波說，經營壓力肯定是有的。

2010年11月以來，漢中市陸續將CT、CR、彩超等大型設備檢查費降價15%～20%，壓縮了醫院的盈利空間。但與此同時，醫院對政府的財政投入也更加倚重。“我們去年的檢查費用降低了30%，但是耗材其實是普遍漲價的，一升一降，其中的差額就應該由政府來補償。”隸屬于漢臺區的漢中市人民醫院院長牛江平說，去年醫院的實際虧損150多萬，另外還有7000多萬的長期債務。

希望財政投入補不足的想法在院長中間普遍存在，漢臺區某醫院去年結余150多萬，但該醫院的院長不想如此對外宣稱，在同行們紛紛表示虧損以獲取財政補貼的大環境中，說自己盈利顯得有些不合時宜。

由行政機制協調的醫療費用升降使醫院完全處于政府部門的指揮棒之下。根據2012年的醫改安排，300個試點縣級醫院將取消藥品的15%加成，提高診療費、手術費、護理費等醫療技術服務價格。對于即將實行的藥品零加成，漢中市縣級公立醫院倒顯得淡然，受訪院長均表示，藥品收入占醫院總收入的不到40%，加成取消的影響并不會很大。“現在的收入主要是靠人次拉動，藥品收入占整個醫院收入的34%～35%，毛利是5%左右，再乘以15%，這部分利潤損失不是很多。”杜永波說。

寧強縣衛生局局長張志潤也表示，實行藥品零差率后，醫院因此而產生的收入損失大約在300萬元，由省級財政補助60%，市級補助30%，縣里拿10%，對醫院沒有什么實際影響。

然而，對即將上調的醫療技術服務價格，醫院也并沒有過多的欣喜。“價格上漲的部分我們測算只有400多萬，而降的部分2000多萬，檢查費下降，取暖費、電費、空調費都不能收了，但其實這幾項我們本來就只收幾塊錢，醫院的用電量其實是很大的。”牛江平稱。他指著3人一間、配有電視的病房說，“這樣的病房床位費才收12元錢。”因此，他感到1600萬的財政投入遠遠不夠，只夠在編人員工資的70%和退休人員的工資。

行政化的價格協調機制使醫院對政府投入的依賴越來越大，地方財力和衛生主管部門的魄力便成為決定因素，而這兩樣恰恰又缺乏持續、穩定的支撐。對于經濟尚不發達的漢中地區來說，勢必面臨重重困難。

那么，在這樣的模式之下，“看病貴”、“看病難”的問題到底有沒有緩解。根據漢中市衛生局提供的數據，2011年首批試點6個縣區的16所縣級公立醫院門診人次、住院人次較2010年在上升，門診次均費在下降，住院次均費增速也在降低。11個縣區政策范圍內住院費用實際報銷比例50.04%，參合農民門診報銷比例60.82%。記者隨機采訪了一名頸椎病住院患者，她在寧強縣中醫院住院10天，總費用為1400多元，自付部分為400多元。漢臺區的一名高血壓病人，住院三天，交了3000多元，報銷退回后，自付大約700元。

不過，顧昕對此也持有異議，他認為門診和住院量的上升、次均費用的下降很大程度上來源于中央的醫保投入和地方的指標拉動，醫保的支出額度和縣外住院率才能反映實際狀況。而當地衛生部門表示，這些數據按照省廳的規定不能對外，由領導掌握。

當公立醫院改革舉步維艱時，縣級醫院因牽涉較少的利益紛爭被官方和學界看做突破口，也是實現醫療資源下沉的關鍵所在。然而，政府輸血、行政調節的方式并不能與公益性劃上等號。對此，中央層面也并無鼓勵，衛生部副部長馬曉偉曾表示：“公立醫院還不適應醫療保險購買醫療服務的格局，認為只有財政直接往醫院兜里揣錢才叫投入，補給醫保的錢不叫投入，未來國家不會大規模地投入供方，公立醫院要通過競爭機制獲得國家投給患者的錢。”

反觀各地公立醫院改革模式窮出、公益性原則愈發模糊的情景，醫保的調節功能在過去幾年中并沒有完全發揮。現在，由醫保機構來“團購”醫療服務在學界已經成為共識，而各地的接受和適應還需要時間，如何變成“埋單者”，對已經習慣了管制思維的地方政府來說，將是一個考驗。