中老年股骨轉子間骨折治療方法探討

王廣超

河南濟源市第二人民醫(yī)院骨科 濟源 454650

中老年股骨轉子間骨折治療方法探討

王廣超

河南濟源市第二人民醫(yī)院骨科 濟源 454650

目的探討中老年股骨轉子間骨折的治療方法。方法回顧性分收治的164例患者，根據內固定方法，分為A組(保守組)35例，B組(動力髖螺釘組DHS)40例，C組(股骨近端鎖定板組PFAP)42例，D組(股骨近端髓內釘組PFN)47例。比較4種治療方法的效果。結果DHS、PFAP、PFN 3組優(yōu)良率與A組優(yōu)良率比較，P＜0.05。DHS、PFN、PHN 3組相比較，P＞0.05。3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%、11.9%、4.2%，3組比較，P＞0.05。結論保守治療多用于不具手術指癥者。DHS臨床多應用于骨折粉碎不嚴重的A1型，A2型及部分A3型骨折，PFN、PHN常應用于股骨轉子間各種類型骨折，尤其是骨折粉碎嚴重的A3型及A13型骨折，治療效果較好。

中老年;股骨骨折;保守牽引;動力髖螺丁;股骨近端鎖定板組;股骨近端髓內釘

隨著社會老齡化的進程，中老年人發(fā)生股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年增加，極大降低了患者的生活質量，內固定手術和早期活動是標準的治療方法［1］。2007－01—2012－01，我們對164例股骨轉子間骨折患者分別采用保守牽引、DHS、PFN及PHN4種治療方法，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組164例，男86例，女78例;年齡48～82歲，平均(57.2±10.3)歲。按照 Evans分類［2］:I型 36 例，Ⅱ型49例，Ⅲ型53例，Ⅳ型26例。病程:2～14 d，平均(5.8±2.1)d。致傷原因:跌傷74例，交通事故傷36例，騎車摔傷54例。合并糖尿病12例，冠心病24例，高血壓111例，慢性支氣管炎62例，伴骨質疏松癥89例。按照患者的骨折位置、骨折粉碎程度、年齡，將其分成4組。A組:35例，采用保守治療(I型24例，Ⅱ型11例)。B組:40例，采用DHS治療(I型19例，Ⅱ型10例，Ⅲ型11例)。C組:42例，采用PHL治療(Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型16例)，D組:47例，采用PHN治療(Ⅲ型24例，Ⅳ型23例)。4組病例在年齡、性別、骨折分型比較無差異，具有可比性。

1.2 方法 A組:均為不耐受手術切并發(fā)癥嚴重者?；贾貌祭墒郊芴Ц?，外展30°，沿下肢負重力線骨牽引，重量按體質量的1/10～1/7計算，必要時可適當增加，至體質量的1/6，按骨折復位情況及患者承受度，調整牽引方向、時間和重量，一般持續(xù)牽引6～10周。牽引2 d后攝片觀察，至骨痂生長后拆除，患者行髖關節(jié)功能鍛煉。3月后扶拐行走，慢慢開始適當負重，骨折堅固愈合后，時間在6個月后，可以離開拐完全負重下地行走。B組:患者麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉，體位取平臥位。牽引床復位，X線提示骨折閉合復位至滿意，做常規(guī)髖關節(jié)外側標準切口，充分顯露后，以135°定位器定位，前傾角12°～15°，選擇與其匹配的DHS主釘，穿入導針至股骨頭關節(jié)面下5～10 mm，鉆孔后將主釘放入，釘尾接套筒鋼板，加壓螺釘慢慢擰入。檢查骨折端對位情況及髖關節(jié)活動度，了解DHS釘?shù)奈恢?，滿意后置引流管，沖洗傷口中進行閉合。C組:患者麻醉采用硬膜外麻醉，骨折處牽引床復位，于股外側切口充分暴露股骨近端，將股骨近端解剖型鋼板放置與股骨外側及股骨大轉子，沿股骨頸方向于大轉子處擰入松質骨螺釘3枚，皮質骨螺釘于股骨遠端固定。D組:全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，牽引復位后在大轉子頂端切口，一般以大轉子頂點為進針口插入導針，也可以稍偏外側為進針點。在透視下確定導針完全位于髓腔內，沿導針旋入合適的PFN，調整深度，連接導向器插入導針，至股骨頭關節(jié)面下5～10 mm。將合適的螺旋刀片按順時針方向打入，鎖定螺旋釘。較大骨塊用松質骨螺釘固定或鋼絲捆綁。沖洗傷口，置引流管，閑合切口。4組術后均給予常規(guī)抗生素預防感染。

1.3 療效判定標準 采用Harris評分評定術后療效:優(yōu):90～100分，癥狀消失，步態(tài)正常;良:80～90分，癥狀基本消失，輕度跛行;可:70～80分，髖關節(jié)不明疼痛需持拐行走;差:＜70分，髖關節(jié)疼痛顯著持續(xù)，無法行走。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，組間應用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

4組的結果均進行隨訪，隨訪時間為8～32個月。見表1，B、C、D 3組與A組比較，優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。B、C、D 3組相比較，P＞0.05。3組并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%、11.9%、4.2%，3 組比較，P＞0.05。

表1 4組臨床療效比較

表2 3組并發(fā)癥比較

3 討論

中老年人因多有骨質疏松癥，因此易發(fā)生股骨轉子間骨折，而且骨折多為粉碎性，一些患者不具備手術指癥或懼怕手術，因此需進行保守治療，保守治療一般為牽引方法，具有一定的臨床療效。骨牽引治療因患者長期臥床，肺炎、壓瘡、泌尿系感染、心腦肺栓塞、深靜脈血栓形成、死亡等并發(fā)癥均易發(fā)生。因長期臥床并發(fā)癥較多且較重，導致骨折愈合后常為畸形愈合，關節(jié)功能障礙，病死率也較高。因而臨床大多數(shù)主張手術內固定治療，盡量恢復骨折的解剖位置，使骨折力線恢復至完整，利于內固定物的放置，以取得良好的內固定效果［3］。同時內固定避免長期臥床而引發(fā)的并發(fā)癥?；颊咴缦碌鼗顒樱M早開始功能鍛煉，恢復功能，提高生活質量。DHS內固定主要是通過加壓與滑動，從而使骨折沿滑動的拉力螺釘滑動而對骨折端產生加壓，對骨折斷端產生相應的應力刺激，從而加快骨折愈合。在直視下操作，大骨塊復位效果好，若骨塊較大則需松質骨螺釘進行固定;采用DHS內固定簡單且方便，可以保護骨折端的血運順暢，充分顯露骨折斷端，出血少，創(chuàng)傷小，避免發(fā)生關節(jié)僵硬及下肢深靜脈血栓，與生物學固定的原則相符合，臨床上療效顯著［4］。缺點是創(chuàng)傷性較大的手術，需切開復位，在大轉子外側皮質骨折粉碎等嚴重粉碎性骨折時，DHS主釘部分易出現(xiàn)螺釘割出等并發(fā)癥，同時DHS本身具有的滑動和加壓的優(yōu)勢很難發(fā)揮出來，由于易發(fā)生釘棒疲勞性斷裂，使患者再次發(fā)生再骨折［5］。DHS適用于I型股骨骨折，因為DHS不但有靜力性和動力性加壓作用，而且有張力帶的作用，始終維持骨折的軸向加壓，固定可靠，是理想的內固定物。

PFAP是一種髓外固定系統(tǒng)，其具有一定強度抗拔與抗扭轉能力好于傳統(tǒng)鋼板，同時其結構較薄而利于軟組織愈合，其設計有利于干骺端及合并骨干骨折的復位與固定，生物力學穩(wěn)定性好，常用于老年骨質疏松或粉碎程度較大的患者。鋼板近端的3枚松質骨螺釘形成倒“品”字形對股骨頸形成三維結構固定，更利于患者盡早下床活動及負重訓練，而且螺釘與鋼板分體，具有靈活、操作方便的特點。

PFN為髓內固定系統(tǒng)，其主釘位于髓腔內，通過內膨脹擠壓式負荷傳導使股骨內外側均承受較大壓力，使骨折內固定的具備整體穩(wěn)定性。PFN的直徑比較小，近端的彎曲角度為6°，上端的2枚螺釘可以固定于股骨頸而防止旋轉，此種設計符合股骨近端髓腔的生物學原理，且操作簡單。但患者伴有骨質疏松癥或為粉碎性骨折，3枚螺釘?shù)牧α坎蛔阋詫晒穷i充分固定，易出現(xiàn)螺釘松動，術后易造成頸干角變小，抗彎強度弱，髖內翻發(fā)生率高，導致患者術后長時間臥床，不能提早進行負重訓練。

本研究對4種中老年股骨轉子間骨折的治療方法進行了探討分析，包括保守組、動力髖螺丁組、股骨近端鎖定板組及股骨近端髓內釘組。通過本研究表明，在臨床總體療效方面，DHS、PFAP、PFN 3組優(yōu)良率好于保守組，所以在手術指征充許的情況下，一般不進行保守治療，骨折粉碎不嚴重的A1型，A2型及部分A3型骨折一般應用DHS，股骨轉子間各種類型骨折，可以選擇PFN、PHN可以取得一定的臨床效果。

［1］Mishra AK.Management of Intertrochan－teric fractures by using dynamic Hipscrew/dynamic martin screw［J］.J Orthop，2007，41(2):642－650.

［2］蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:152－153.

［3］邱海濱，劉明禮，趙學文.股骨轉子周圍骨折手術相關并發(fā)癥的原因和處理［J］.中華骨科雜志，2008，28(3):197－201.

［4］唐新文，王俊鴻，陳定啟，等.老年股骨粗隆間骨折手術治療分析［J］.實用骨科雜志，2007，13(40):243－244.

［5］陸永興.動力髖螺釘內固定治療老年股骨轉子間骨折［J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，26(5):541－542.

R473.6

B

1007－8991(2012)04－0118－02

(收稿 2012－01－30)