腹腔鏡輔助與開腹遠端胃癌D2根治術的臨床分析

周鋒

胃癌在世界范圍內發病率和死亡率均居惡性腫瘤前2位，在我國胃癌男、女性世界調整病死率均居于首位，并且呈逐年上升趨勢［1］。目前研究顯示我國早期胃癌的發現率僅占3%左右，大部分患者為進展期胃癌［2］。進展期胃癌的治療主要以手術為主。近年來，隨著微創手術的不斷發展和成熟，腹腔鏡治療胃癌成為一種趨勢，目前已經由早期胃癌治療向進展期胃癌發展［3］。但是腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術仍存在一定的爭議，主要集中在手術的可行性以及淋巴結清掃的徹底性方面。我院于2010至2011年成功實施了腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術，并取得了顯著的效果，本研究比較分析了腹腔鏡和開腹手術行遠端胃癌D2根治術的療效及安全性，旨在為臨床治療提供一定的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院2010年6月到2011年6月普外科收治行胃癌根治術的進展期胃癌患者68例作為研究對象。入選標準:(1)符合2007年版腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南的手術適應證及禁忌證標準;(2)患者意識清楚，運動功能正常;(3)所有患者經X線和病理學檢測確診為進展期胃癌;(4)無嚴重心、肺、肝、腎疾患;(5)無腫瘤巨大侵犯周圍臟器者;(6)所有患者簽署知情同意書。符合以上條件的患者按照隨機分組法分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組患者34例，男20例，女14例;年齡34～78歲，平均年齡(52±11)歲;臨床分期:ⅢA期17例，ⅢB期12例，Ⅳ期5例。開腹組34例，男21例，女13例;年齡33～79歲，平均年齡(52±12)歲;臨床分期:ⅢA期16例，ⅢB期12例，Ⅳ期6例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 腹腔鏡組:患者采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，雙腿分開，建立氣腹，壓力維持在 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在臍上緣穿刺放置10 mm套管針，作為觀察孔;左側腋前線肋緣下放置10 mm套管針，作為主操作孔，左右鎖骨中線臍水平上方5 cm左右處放置兩個5 mm套管針，作為輔助操作孔。首先在腹腔鏡的指導下觀察是否存在腹腔轉移，并確定腫瘤位置。(1)根治性遠端胃大部切除及D2淋巴結清掃術:采用超聲刀沿橫結腸中部游離大網膜，向左到近結腸脾區，右到結腸肝區，鈍性分離腸系膜前葉，使胃網膜右血管暴露，夾住并切斷，清掃第6組淋巴結;沿胰腺下緣向右后方游離暴露腸系膜上靜脈，清掃第14v組淋巴結;將胃向上翻起，使脾動脈顯露，清掃掃第11P組淋巴結;顯露腹腔干及肝總動脈，切斷胃左血管，清掃第7、9組淋巴結;沿肝總動脈清掃第8a組淋巴結;托起肝臟打開肝十二指腸韌帶，游離肝固有動脈并切斷，清掃第5組淋巴結;從胃小彎接近肝緣側向上游離至食管下段，清掃第1、3組淋巴結，完成淋巴結清掃。在上腹正中切口長5～7 cm，用切口保護膜保護切口，將胃拖出腹腔外，常規切除遠端胃大部及腫瘤，用畢Ⅰ或者Ⅱ式胃腸吻合術。(2)近端胃大部切除及D2淋巴結清掃術:同上法清掃第1、2、3、4、7、8a、9、10、11 組淋巴結，保留遠端胃大彎及小彎血管弓。(3)全胃切除及D2淋巴結清掃術:淋巴結清掃及血管處理方法同上。取上腹正中切口切除全胃后，常規行空腸“9”字代胃，加畢式吻合術。開腹組:患者采用氣管插管麻醉，取平臥位，取上腹正中15～20 cm繞繞臍切口，對腹腔進行探查，并根據腫瘤部位確定手術的方式。具體方法同腹腔鏡。

1.3 觀察指標 分別對腹腔鏡組和開腹組患者手術切口長度、手術時間、手術出血量、手術后注射止痛劑次數，肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、淋巴結清掃數量、腫瘤上和下切緣長度以及并發癥發生率等指標進行分析。

1.4 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中、術后情況分析 與開腹組比較，腹腔鏡組患者手術切口、手術出血量、手術后注射止痛劑次數，肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間明顯縮短(P＜0.05)。腹腔鏡組手術時間較開腹組長(P＜0.05)。2組患者手術中淋巴結的清掃數量、腫瘤上、下切緣長度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組術中、術后情況比較分析 n=34，xˉ±s

2.2 2組并發癥分析 腹腔鏡組4例出現并發癥，其中胃無力1例，切口感染2例;肺感染1例;開腹組例出現并發癥，胃無力3例，肺部感染4例，吻合口出血2例。與開腹組比較，腹腔鏡組并發癥發生率明顯較低(P＜0.05)。2組肺部感染和切口感染患者，采用抗生素抗感染治療后痊愈出院。胃無力患者在禁食、持續胃腸減壓后癥狀緩解。

3 討論

胃癌是消化系統常見的惡性腫瘤，手術根治是治療胃癌最關鍵的措施［4］。傳統治療采用開腹手術，由于創傷大，出血量大和恢復慢等缺點，嚴重影響了患者的美觀和生活質量。隨著微創手術的不斷發展，腹腔鏡被應用于胃癌的治療，并因其出血量少，術后疼痛輕、恢復快以及住院時間短等優點受到了醫師和患者的青睞［5］。但是目前腹腔鏡胃癌根治術主要集中于早期胃癌，對于進展期胃癌的治療報道較少。本研究分析了腹腔鏡遠端胃癌D2根治術在治療進展期胃癌中的可行性，結果顯示腹腔鏡遠端胃癌D2根治術在進展期胃癌治療中具有可行性，與傳統開腹手術比較，腹腔鏡手術在手術切口、出血量、止痛劑的使用、排氣時間以及住院時間等方面具有顯著的優勢。但是腹腔鏡由于切口較小，在進行淋巴結清掃術時用時較開腹手術長。目前關于腹腔鏡輔助行遠端胃癌根治術的爭議主要在于淋巴結的清掃徹底性方面［6］。本研究結果顯示，腹腔鏡輔助行遠端胃癌D2根治術清掃淋巴結的數量與開腹手術比較沒有統計學意義，這一結果證實腹腔鏡遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃徹底性能達到開腹手術的標準。筆者在長期臨床實踐中認為腹腔鏡行遠端胃癌D2根治術首先要實現腫瘤原發病灶的徹底清除;其次需徹底清掃胃周淋巴結，并完全消滅腹腔內游離癌細胞，可預防腫瘤的復發。

綜上所述，腹腔鏡輔助行遠端胃癌D2根治術創傷小，恢復快，淋巴結清掃徹底，可達到腫瘤根治原則，值得臨床推廣使用。

1 王欣，于麗娟，王大龍，等.18F－FDG PET/CT對進展期胃癌治療前評估的可行性.世界華人消化雜志，2009，17:2159-2163.

2 詹友慶，李威，孫曉衛，等.胃癌外科治療的遠期療效研究.中華外科雜志，2005，43:1109-1113.

3 劉崗，黃建平.腹腔鏡輔助下進展期胃癌D2根治術的臨床分析.中國現代手術學雜志，2011，15:355-357.

4 杜秀坤，聶會生，梁瑜.胃癌根治術后化療對患者外周血T細胞亞群及NK細胞的影響.河北醫藥，2010，32:49-50.

5 Tanimura S，Higashino M，Fukunaga Y，et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:experience with more than 600 cases.Surgical Endoscopy，22:1161-1164.

6 崔明，李子禹，邢加迪，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術D2淋巴結清掃的比較研究.中國微創外科雜志，2010，10:395-394.