冠脈三支血管病變不同血運重建方案中不良事件發生情況的相關研究

任民 楊興盛 呂樹錚

冠心病是一種慢性、常見和多發病，發病率和病死率逐年增加，嚴重危害人民群眾的身體健康，隨著藥物洗脫支架應用于介入治療，與冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)遠期療效比較尚缺乏大規模循診醫學證據，本研究是探討冠脈三支病變兩種血運重建方法治療后，不良事件發生率的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2009年2月在北京安貞醫院診治符合以下入選標準并按排除標準排除過的研究對象。入選標準:(1)冠狀動脈造影顯示冠狀動脈三支主要分支狹窄≥70%;(2)符合介入治療手術適應證(ESC2005經皮冠狀動脈介入指南);(3)符合外科旁路移植手術適應癥(JACC2004冠狀動脈搭橋指南)(4)愿意接受指定的隨訪評價;(5)簽署EC知情同意書。排除標準:(1)合并瓣膜病;(2)合并原發性心肌病;(3)心臟移植的接受者;(4)腫瘤患者;(5)多臟器功能衰竭患者;(6)合并心肌梗死后室間隔穿孔;(7)嚴重左心功能低下，左心室射血分數＜15%;(8)彌漫性血管病變，遠端血管直徑＜1 mm;(9)合并心肌梗死后室壁瘤形成;(10)患者不能遵守研究方案，如不能隨訪以及不可能完成本研究。

1.2 方法 記錄患者臨床、血清學檢查、藥物治療、冠狀動脈病變特征及血運重建治療情況，根據血運重建方式，將符合入選條件的患者分為介入治療組和CABG組共323例，比較2組基線情況，如年齡、性別、肥胖［體重指數(BMI)≥25 kg/m2］、高血壓、高脂血癥、糖尿病、腦血管病史、家族史、陳舊性心梗史、既往PCI史和冠脈搭橋史及急性心梗臨床診斷差異有無統計學意義，和比較犯罪血管的基本情況病變處數(處)、主干異常、LAD近端病變、分叉病變、長病變、CTO、完全血運重建。PCI和CABG手術方式:PCI術采用目前標準術式。所有患者術前常規服用阿斯匹林300 mg及氯毗格雷負荷量300 mg(抵克力得500 mg)。術中靜脈應用肝素8 000～10 000 U。術后皮下注射低分子肝素5～7 d，長期服用阿斯匹林100 mg，SES植入術后口服氯毗格雷75 mg(抵克力得250 mg)至少9個月。給予他汀類調脂藥物，心肌梗死患者給與B受體阻滯劑和ACEI類藥物，不能耐受者給予血管緊張素受體拮抗劑替代。CABG患者采用目前標準技術優先選取動脈橋，CABG術前1周停用抗血小板藥物，術后給與他汀類調脂藥物，心肌梗死患者術后用藥同PCI患者。并于術后6個月、12個月對患者進行隨訪，隨訪不良心血管事件定義為全因死亡、致死/非致死性心肌梗死、致死/非致死性卒中或再次血運重建的復合終點。隨訪成功率為82.9%。PCI組置入支架均為藥物支架，有Partner、Cypher、Endevor、TAXUS、Firebird、Excel、Amsino、Skylor支架，藥物成分有雷帕霉素或紫杉醇。

1.3 統計學分析應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組比較CABG組的LAD近段病變多于PCI組有統計學意義，LM病變2組差異無統計學意義(P ＞0.05)，病變處數CABG組多于PCI組有統計學意義，糖尿病2組差異無統計學意義(P ＞0.05)，術后阿斯匹林、B受體阻滯劑、ACEI的服用差異無統計學意義(P＞0.05)，CABG組降脂藥應用少于PCI組(P＜0.05)。三酰甘油、吸煙、腦血管病史CABG組均高于PCI組差異有統計學意義(P ＜0.05)，NSTEACS、PCI史 PCI組高于CABG組差異有統計學意義(P＜0.05)，完全血運重建CABG組高于PCI組差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 隨訪住院期間只有2例CABG患者死亡，2組均未發生急性心梗、猝中、再次血運重建。術中病死率CABG組高于PCI組但無統計學意義(P＞0.05)。隨訪6個月MACCE、死亡、心梗、卒中、再次血運重建差異無統計學意義(P＞0.05)，心絞痛發生率差異無統計學意義(P＞0.05);隨訪6～12個月比較二者的MACCE發生率、死亡、MI、卒中率、再次血運重建率差異均無統計學意義(P＞0.05);心絞痛發生率無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

冠脈三支血管病變患者遠期預后差，是冠心病的治療難題之一。CABG能夠較易達到完全血運重建，先前被認為是三支血管病變的首選治療策略。隨著冠狀動脈介入相關器材和技術的進展，PCI術的治療效果在不斷的改善。多個隨機研究比較了CABG、BMS與SES治療冠狀動脈多支病變的臨床療效，這些研究進行的都是兩種血運重建策略的對比研究。本研究是首個在實際臨床情況下同時比較2種血運重建策略治療三支冠脈病變療效的多中心注冊研究，共入選患者340例，分為CABG組、PCI組。共隨訪12個月，結果顯示:6個月病死率、心肌梗死發生率、卒中發生、再次血運重建率2組間差異無統計學意義。6～12個月隨訪MACCE、病死率、心肌梗死和卒中率、再次血運重建率組間差異無統計學意義。

2組基線情況比較CABG組TG高于PCI組差異有統計學意義，而膽固醇、高低密度脂蛋白差異無統計學意義，高TG血癥可能對中年冠心病患者冠脈狹窄嚴重程度及病變血管范圍影響較小，不是其冠心病嚴重程度的決定性因素［1］。

HOME等對985例患者隨訪3年，研究顯示膽固醇水平不能預測患者生存預后，在本研究中發生事件的基線膽固醇水平與無事件組沒有差異，回歸分析也未見相關性。因此，我們也認為基線血脂水平不能預測不良事件。可能因為預后事件的發生主要取決于斑塊的穩定性，而炎性反應是引起斑塊不穩定的主要因素。CABG組腦血管病史高于PCI組差異有統計學意義，可能與CABG組吸煙指數高有關。吸煙是冠心病獨立的危險因素，吸煙使冠心病患者和健康者血漿HCY(同型半胱氨酸)水平升高，HCY水平隨吸煙指數的增加而升高［2］，高同型半胱氨酸又是心腦血管疾病的一個新的重要危險因素，完全血運重建CABG組高于PCI組差異有統計學意義。

表1 采用不同血運重建方式患者基線情況的比較

表2 隨訪6個月、6～12個月2組不良事件比較 例(%)

Burkart等［3］回顧分析了1995至2001年韓國9個中心共犯3 279例行血運重建的多支血管病變患者，其中CABG組1 182例，PCI組2 097例。匯總這些試驗死亡、非致死性心肌梗死發生率2組間無顯著性差異。再次血運重建支架植入為15%一20%，比單純球囊擴張減少了50%，但仍顯著高于CABG，主要是因為支架內再狹窄［4］。顯示CABG優于BMS植入主要表現在再次血運重建率減少。BMS減少在狹窄的發生主要是通過支架的支撐作用阻止血管術后彈性回縮機對抗病理性血管重塑導致的官腔狹窄。但內膜增生不能被阻止甚至可能加劇。

目前所知DES與CABG治療多支血管病變的比較試驗主要有 ARTS-Ⅱ、FREEDOM 和 SYNTAX［5］、COMBAT 研究。后三個研究還在進行中。CABG發生再狹窄一般發生在幾年以后，由于移植物磨損，T-SEARCH研究表明PES(Taxus-Stent)治療MVD患者1年累積心臟事件和靶血管再次重建率與SES類似［6］。

本研究電話隨訪，隨訪成功率82.9%，失訪的原因主要是:(1)手機關機，(2)電話無人接聽。(3)按留的電話打過去提示電話號碼存在錯誤(4)外地的患者有人未留聯系電話。隨訪6個月CABG組術中病死率、MACCE率、死亡、MI、卒中率均高于PCI組，但無統計學意義，考慮可能與CABG組手術創傷大及服用對改善預后有明顯作用的他丁類藥明顯低于PCI組有關;心絞痛發生率PCI組高于CABG組但差異無統計學意義，分析PCI組發生心絞痛的患者的病變處多在5個以上或者為CTO病變或者是非完全血運重建，可以達到完全性血運重建可以明顯改善MVD患者的長期預后，與文獻報道［7］一致。完全性血運重建使心肌供血完全正常化，保證心肌細胞正常工作的能量需要，防止心肌細胞因持續缺血而變性、凋亡，抑制左心室異常重構，延緩或改善心功能衰竭，降低缺血性惡性室性心律失常所致猝死的發生率，緩解心絞痛癥狀，減少主要心臟事件，明顯改善患者的生活質量。兩組的再次血運重建率均為0%。隨訪6～12個月比較 2組的 MACCE、病死率、MI率 PCI組高于CABG組，但無統計學意義;猝中率、再次血運重建率兩組均為0%，差異無統計學意義;心絞痛發生率CABG組高于PCI組，差異無統計學意義。本研究與ARTS-Ⅱ研究1年的結果基本一致，均顯示PCI組與CABG組死亡、Ml、卒中發生率無顯著性差異。

本研究具有一定的局限性，是前瞻性多中心非隨機對照的注冊登記研究，回顧性分析病歷資料登記，非隨機對照、樣本量偏小、某些資料缺失以及不完全隨訪可能造成結果的偏差。對本研究的結果還需要大規模的隨機對照研究進行驗證。這一研究樣本量還在逐漸增加中、研究還在進行中。本研究是在安貞醫院這樣PCI與CABG經驗非常豐富的醫院進行的，具體醫院應該根據自身具體情況為三支病變患者選擇治療方案。

1 劉健，叢洪良.甘油三酯與中年冠狀動脈粥樣硬化病變關系的研究.天津醫科大學學報，2009，15，444-446.

2 李英，王鑫.急性腦梗死合并冠心病患者相關危險因素分析.河北醫藥，2011，33:1627-1628.

3 Burkart DJ，Borsa JJ，Anthony JP，et al.Thrombolysis of acute peripheral arterial and enous occlusions with tenecteplase and ep tifibatide:A pilot study.J Vasc Interv Radiol，2003，14:729-733.

4 Lemos PA，Serruys PW，van Domburg RT，et al.Unrestricted utilization of sirolimus–eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the“real world”，The RaPamycin 一 Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital(RESEARCH)Registry.Cicrulation，2004，109:190-95.

5 KaPPetein AP，Dwakins KD，Mohr FW，et al.Current Percutaneous coronary Intervention and coronary artery bypass gratfing Practices for threevessel and left Main coronary artery disease.Insihgts from the SYNTAX run-in Phase.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29:486-91.

6 Ong AT，Serruys PW，Aoki J，et al.The unrestricted use of paclitaxel-versus sirolimus-eluting stent for coronary artery disease in an un-selected population:one-year results of the Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital(T-SEARCH)registry.J Am Coll Cardiol，2005，45:1135.

7 Kloeter UC，Jander NG，Buser PT，et al.Long-term outcome of angioplasty formultivessel coronary disease:importance and price of complete revascularization.Int J Cardiol，2001，79:197.