皮內(nèi)縫合法和傳統(tǒng)縫合法在剖宮產(chǎn)中的比較

羅云茹

剖宮產(chǎn)是解決陰道難產(chǎn)、某些孕期并發(fā)癥和合并癥的一種有效快速、相對安全的常用手術(shù)。隨著生活質(zhì)量的提高，腹壁皮膚切口的愈合和美觀顯得尤為重要。另外，產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)橫切口的優(yōu)點為美容，因為橫切口瘢痕部分被陰毛覆蓋，剩余下腹兩側(cè)切緣并不明顯，再者幾乎不致于產(chǎn)生腹壁切口疝［1］。腹壁縫合傳統(tǒng)的方法是各層都必須縫合，但是大多女性此處脂肪較厚，切口的脂肪液化明顯增多，切口縫合過密過緊導(dǎo)致切口愈合不良嚴(yán)重困擾著女性患者。現(xiàn)采取改良的切口縫合的方法，不縫合脂肪層，僅在皮內(nèi)縫合皮膚層，取得了較為滿意的效果，改良的皮內(nèi)縫合方法切口愈合效果良好，值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月至2009年2月在本院行橫切口的剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦100例，孕齡37～42周;隨機分為研究組和對照組，每組50例。研究組年齡20～48歲，對照組年齡21～49歲;嚴(yán)格掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，均無腹部切口手術(shù)史;均無妊娠合并糖尿病、貧血及高血壓等影響傷口愈合的因素;2組患者在年齡、實施手術(shù)的原因、病情危重、體重營養(yǎng)等基礎(chǔ)身體狀況方面相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具備可比性。均采用恥骨上橫切口(Joel-Cohen切口)，長約10～12 cm，為排除麻醉所帶來的影響，均采用連續(xù)腰-硬聯(lián)合麻醉。

1.2 縫合方法 研究組與對照組均為新式剖宮產(chǎn)，也就是在下腹部兩恥骨上2～3 cm(Joel-Cohen切口)做長度約10～12 cm的橫切口。進行縫合腹壁時2組均采取徒手對合腹膜，并且不縫合腹膜，用1-0可吸收線進行連續(xù)縫合腹直肌前鞘，而皮下脂肪和皮膚層用不同方法縫合。

研究組:0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，常規(guī)消毒切口周圍皮膚，嚴(yán)格徹底止血后查無明顯滲血，開始行皮內(nèi)縫合 縫線選擇自帶角針的0/4可吸收線，開始連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚?？p合過程必須使縫針走行在皮內(nèi)，不能穿透皮膚外，針距為 0.2～0.4 cm，縫合完畢后最后1針距另一端切口外1 cm處自皮膚外出針，貼近皮膚剪去可吸收線，可吸收線尾端將被埋入皮內(nèi)。無菌敷料加壓覆蓋切口。

對照組:0.9%氯化鈉溶液沖洗切口，常規(guī)消毒切口周圍皮膚，止血后查無明顯滲血后，皮下脂肪層用4-0絲線間斷縫合3～4針，4-0絲線進行間斷縫合皮膚3針或5針，5把Allis鉗分別夾針間對合皮膚持續(xù)5 min。無菌敷料覆蓋切口。

1.3 觀察指標(biāo) 2組的觀察指標(biāo)包括:手術(shù)時間，住院時間，疼痛程度，分泌物多少，疤痕軟硬程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時間、平均住院天數(shù)比較 研究組明顯短于對照組(P ＜0.01)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間和平均住院天數(shù)的比較n=50，xˉ±s

2.2 2組術(shù)后情況比較 脂肪液化發(fā)生率較對照組低，且組織反應(yīng)少，1個月后復(fù)查，研究組疤痕相對較軟，對照組部分患者切口有疤痕形成，疤痕較硬，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)后的情況比較 n=50，例(%)

3 討論

通常影響切口瘢痕形成的原因很多，對通常的無菌傷口，歸納起來主要有如下幾點:術(shù)后感染可導(dǎo)致愈合時間的增長從而促進了瘢痕的形成;局部皮膚張力發(fā)生改變或運動牽拉，故垂直于皮紋方向的切口比平行于皮紋方向的更容易產(chǎn)生瘢痕增生;異物致使?jié)B出增多、肉芽組織增生不斷，導(dǎo)致瘢痕;不論采用哪種縫合方式都要做到皮下逐層準(zhǔn)確對位并且逐層減張，為皮膚準(zhǔn)確對合奠定基礎(chǔ)。一般來講無菌傷口的愈合過程組織反應(yīng)主要包括5個步驟:炎癥;成纖維細胞的增生;血管的增生;結(jié)締組織形成;上皮的再生。通常來講縫合適當(dāng)、對合良好的傷口，在愈合過程中產(chǎn)生的纖維結(jié)締組織(瘢痕)較少。

傳統(tǒng)的腹部切口縫合，一般由內(nèi)到外依次連續(xù)縫合腹膜、筋膜、間斷縫合脂肪層及皮膚層。肥胖者皮下脂肪層較厚，更要強調(diào)嚴(yán)格縫合皮下脂肪層。注意閉合死腔，不留空隙，以致縫合過密引起組織缺血、壞死以及縫線線結(jié)殘留體內(nèi)，引起縫線的異物反應(yīng)，因為下腹橫切口處脂肪較薄，張力小可以自然對合，過度縫合皮下脂肪會造成局部營養(yǎng)不良及淋巴回流障礙［2］。

改良的皮內(nèi)縫合法在嚴(yán)格止血后，盡量不縫合或少縫合。剖宮產(chǎn)手術(shù)橫切口脂肪較薄，張力小可以自然對合，無縫線刺激減少異物反應(yīng)，手術(shù)后加壓包扎，就可以閉合死腔和空隙，避免積血或者積液造成的延遲愈合［3］，所以沒必要縫合皮下脂肪層，皮內(nèi)縫合法的優(yōu)點:皮下組織和筋膜層不留縫線，沒有異物;脂肪層自然對合，恢復(fù)自然的解剖位置，克服了縫合多造成的對合錯位以及血液運輸障礙;由于皮下無異物故愈合后皮下無硬結(jié);采取皮內(nèi)縫合法克服了外縫線造成的牽拉疼痛、針眼紅腫以及線結(jié)反應(yīng);切口平整呈線狀，沒有縫線疤。依照我們的經(jīng)驗，當(dāng)采取皮內(nèi)縫合方法時應(yīng)該注意以下幾點:連續(xù)縫合過程中的牽拉縫線不宜過緊，以免導(dǎo)致皮膚打皺;不能用在張力較高的腹部皮膚上;打結(jié)時容易滑脫，應(yīng)該打3～4個結(jié);術(shù)后過2～3 d更換敷料后傷口無明顯異?？商崆俺鲈骸?/p>

目前手術(shù)切口皮內(nèi)縫合所用的可吸收合成縫線大部分可被完全吸收，幾乎不會產(chǎn)生縫線反應(yīng)。對發(fā)生縫線反應(yīng)患者分析可能和下面的兩個因素有關(guān):(1)縫合技巧的問題［4］:進行皮內(nèi)縫合時，用可吸收縫合線縫合的皮內(nèi)組織太少，致使可吸收縫合線的牽拉太緊;縫合時針距太大或者太小，在皮下進行打結(jié)時，線結(jié)太大，均會導(dǎo)致局部的血液循環(huán)差、吸收不良或不完全吸收而出現(xiàn)縫線反應(yīng)。(2)醫(yī)用可吸收線的選用，我們的經(jīng)驗是4-0線的吸收性要比3-0線好很多?？晌湛p合線一般是一種高分子材料，其表面有一種含硬脂酸鈣的涂層，手術(shù)后一個月左右失去張力，70 d左右縫線全部消失;這種高分子材料以及它表面的涂層沒有抗原性以及致熱原性，僅在吸收時產(chǎn)生輕微的組織反應(yīng)。

總之，本文通過兩種縫合方法的對比研究，改良的皮內(nèi)縫合法縮短了手術(shù)時間和平均住院時間，簡單省時，利于傷口愈合及減少瘢痕發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。但是必須注意縫合技巧和正確選擇縫線，因此臨床上術(shù)前應(yīng)根據(jù)實際情況并向產(chǎn)婦交待后，合理選擇切口縫合的方法。

1 包碧惠，楊志玲，王朝麗，等.婦產(chǎn)科腹壁橫切口皮膚縫合的探討.中國醫(yī)師雜志，2006，8:1664-1665.

2 史常旭主編.現(xiàn)代婦產(chǎn)科手術(shù)與技巧.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004.29.

3 徐堅.腹部橫切口皮膚皮下組織層縫式探討.實用婦產(chǎn)科雜志，2000，16:52.

4 魏曉紅，干霞，劉合年，等.剖宮產(chǎn)術(shù)切口兩種縫合法的對比分析.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14:79-80.