一例武裝越野致橫紋肌溶解及急性腎功能衰竭的護理

隋金華 袁靜

(北京軍區北戴河療養院急救中心，066100)

橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis，RM)是指各種原因引起的橫紋肌細胞急性破壞和溶解，從而導致體內電解質紊亂、低血容量、代謝性酸中毒、凝血障礙以及肌紅蛋白(Mb)尿性腎損傷等一系列病變的綜合征。肌紅蛋白是橫紋肌內的一種重要成分，正常情況下僅極少量進入血液，每克橫紋肌含肌紅蛋白4 mg。當肌肉損傷嚴重，肌紅蛋白大量釋放，血漿濃度超過15 mg/L時，超出血漿的結合能力，肌紅蛋白從腎小球濾過進入腎小管，可引起腎小管堵塞和急性腎損傷。高強度軍事訓練是中暑及橫紋肌溶解常見原因，患者易并發急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)甚至多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[1]。該病比較少見，容易引起誤診，延誤治療。2011年6月，我科接診1例在5 km越野賽后快速發生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭的危重患者，經過23 d的治療與精心護理，患者病情好轉，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，29歲，主因5 km越野后意識障礙5 h，高熱、四肢抽搐3 h，由急診收入ICU住院治療，入院時查體：T 38.4 ℃，P 134次/min，BP 115/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，R 56次/min，患者處于昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓約3 mm，對光反射靈敏，壓眶反射存在。輔助檢查：肌酐211 μmol/L，尿酸1 677.0 mmol/L，肌酸激酶(CK)790 IU/L，CK-MB 74 IU/L，谷草轉氨酶48 IU/L，谷丙轉氨酶27 IU/L。血氣分析示：二氧化碳總量17 mmol/L，pH值6.823，動脈血二氧化碳分壓95.2 mmHg，氧分壓180 mmHg，白細胞19.20×109/L，血小板200×109/L。病人入院第2天，血小板進行性減少至46×109/L，D-二聚體285 μg/L，凝血功能差，提示病人出現彌散性血管內凝血，即給予補充血小板，新鮮血漿補充凝血因子，第6天，血小板上升至正常最低值，大便潛血正常，第23天，生命體征平穩，各種檢驗結果基本正常，病情逐漸好轉，1個月后患者出院。

2 護理

2.1 嚴密觀察生命體征 密切觀察病人的神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率、心律、中心靜脈壓、尿量的變化，每15～30 min測量1次。控制體溫，早期給予頭置冰帽，四肢大血管處放置冰袋及冰毯降溫，并輔以酒精擦浴，每30 min測量體溫下降情況，防止凍瘡的發生。注意皮膚護理，出汗較多時，及時更換床單被罩，保持床單位舒適整潔。

2.2 機械通氣的護理 記錄使用呼吸機的相關參數設置，每班檢查氣管插管的刻度及是否固定良好，呼吸道有無痰液以及患者有無缺氧、發紺征象。保持患者頭后仰，以減少管徑對咽喉的壓迫，適當約束病人防止自行拔管。及時清除氣道及口腔分泌物，掌握正確的吸痰方法，吸痰前后給予吸純氧2～3 min。痰液黏稠時可間斷霧化吸入，吸痰前用生理鹽水滴入氣道內，也可用生理鹽水250 mL+沐舒坦150 mg在吸痰前滴入氣管內，不但能稀釋痰液，還有解痙、消炎的功能。做好口腔護理，觀察口腔內有無真菌感染。及時添加濕化罐內蒸餾水，溫度適宜(30～37℃)。如發現有異常情況立即報告醫師并按要求作好記錄。保持呼吸道通暢，聽診呼吸音1次/班，根據需要給予吸痰。

2.3 疼痛的護理 疼痛作為第五生命體征，應密切觀察患者的疼痛評分，在鎮靜的時候不忘鎮痛治療，減輕病人的疼痛[2]?；颊咧髟V雙下肢脹痛及上肢麻木，保持病人肢體處于功能位，最大程度地減輕體位不適造成的疼痛。

2.4 皮膚的護理 因患者呼吸機輔助通氣及攜帶各種管路，為防止脫管現象的發生，患者肢體、軀體處于活動受限狀態，易發生壓瘡。壓瘡的發生給病人增加痛苦和經濟負擔，更嚴重者發生感染甚至危及生命[3]。護理時做好“七勤”，消除發生壓瘡的誘因，使用約束帶期間要定期檢查松緊是否適宜。妥善固定氣管插管、胃管，使用膠布加寸帶固定，松緊以可以容納1個手指為宜，固定好后用敷料或紗布墊放于兩側口角處加以保護，最后用3M貼膜分別貼于兩側口角處，將敷料和帶子固定于患者面部[4]，預防壓瘡性口炎及口鼻周圍皮膚損傷。避免按摩疼痛部位及扣背，翻身時要動作輕柔，以減少對肌肉的刺激，避免加重肌肉損傷。同時為了防止血栓形成及肺栓塞，后期還要注意適當加強下肢的輔助運動。患者對肌肉酸痛較敏感，給予臥氣墊床，側臥位和平臥位交替進行，翻身前先取得患者的同意和配合，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推動作[5]，受壓部位皮膚給予壓瘡貼保護。此患者血小板下降，凝血功能較差，各穿刺部位拔除針頭后按壓時間適當延長。

2.5 管道的護理 此患者病情危重，同時使用呼吸機管道、胃管、尿管、鎖骨下靜脈置管、透析管路以及靜脈留置針液路。護理時要確保各種管道固定良好、通暢，加強觀察置管處及穿刺點有無滲血、滲液，避免管道脫出、堵塞、受壓及扭曲。對氣管插管的病人在做口腔護理前，檢查氣囊充氣是否良好，保持氣囊壓力在15～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，以防誤吸。評估病人體位變化，頭部、四肢的活動度，給患者更換體位時，注意調節呼吸機管道，以防拉出氣管導管。胃管、尿管每月更換1次，做好尿管護理，每日消毒尿道口并進行膀胱沖洗2次，每日更換尿袋。鎖骨下靜脈置管處每日消毒并更換敷料1次，發現污染及時更換。

2.6 重視感染的護理 降低患者感染的機會，注意吸痰時嚴格無菌操作。每3 d更換1次呼吸機管道，協助醫師做痰細菌培養。呼吸機相關性肺炎是機械通氣患者常見且較特殊的醫院內獲得性肺炎，已成為導致院內感染的第二位常見原因，因此從護理的角度我們應提高重視，積極防范。我們給予患者床頭抬高30°，保持呼吸道通暢，嚴格口腔護理，對于難以擦洗的部位進行口腔沖洗，尤其是雙頰部和口咽部兩個易殘留污垢和細菌的部位，有效去除口腔黏膜及牙間隙附著的食物殘渣、痰痂、血痂及口腔黏膜脫落的細胞等。呼吸機管道中的冷凝水是高污染物質，收集瓶中的冷凝液反流進入濕化瓶或直接流入下呼吸道，也是重要的致病菌侵襲途徑，我們用專用的冷凝水收集瓶將其收集、消毒后統一傾倒。按要求及時更換呼吸機管路及細菌過濾器。

2.7 腎功能衰竭的護理 詳細記錄24 h出入量，保證每小時尿量不少于50 mL，隨時記錄尿量并根據尿量調整輸液速度。嚴密觀察尿液的顏色、性質和量，每次小便留下標本，并與前一次標本進行尿色對比，及早從尿量和尿色的變化上發現腎功能的變化。國內有學者提出，早期特別是在腎功能尚未出現衰竭以前就積極行血液凈化治療是成功搶救橫紋肌溶解癥的關鍵[6]。對此患者行24 h不間斷床邊CRRT治療，清除炎性介質及血液中的毒物，協助恢復腎功能。經過有效的治療，患者的尿液顏色由濃茶色逐漸變為淡黃色。

2.8 心理護理 患者及家屬入院前對本病均不了解，做好患者家屬的工作，以成功病例鼓勵家屬，消除緊張情緒及恐懼心理，取得充分理解，積極配合治療?；颊咔逍押?，加強與患者的溝通，鼓勵其說出心中不適，進行心理疏導，取得患者的信任，使其積極面對人生，正確認識疾病，加強陪護，減少患者的焦慮情緒。

[1]劉全中，楊月花.5公里越野中暑患者橫紋肌溶解并發急性腎衰竭24例臨床分析[J].武警醫學院學報，2011，20(7)：573.

[2]王慧.一例橫紋肌溶解綜合癥的搶救與護理[J].醫學信息：中旬刊，2011，24(7)：3452.

[3]張潭月，黃麗君.信息化技術優化門急診輸液室工作流程和管理[J].護理研究，2007，21(11)：2990-2991.

[4]梁瀟，王平.氣管插管固定方法的應用進展[J].護理管理雜志，2009，9(5)：29-30.

[5]鄭蓉.運動過度致橫紋肌溶解癥患者的護理[J].中國中醫急癥，2010，19(5)：899.

[6]彭侃夫，吳雄飛，孫巖，等.連續性血液凈化治療對橫紋肌溶解癥搶救的臨床研究[J].中國血液凈化，2007，6(2)：67-70.