前交叉韌帶陳舊損傷22例診治體會

張志強 張洪美

前交叉韌帶陳舊損傷22例診治體會

張志強 張洪美

目的 探討前交叉韌帶（ACL）陳舊損傷的診治及療效。方法 2010年1月至2011年12月，采用關節鏡下單束自體四股腘繩肌腱重建ACL。本組共22例（男18例，女4例），年齡18～46歲（平均31.6歲）；觀察術后Lysholm評分及關節前向松弛度差值變化。結果 所有病例均獲得隨訪，隨訪時間7～24個月（平均12.5個月），均未發生感染、血管神經損傷、內固定物松動及深靜脈血栓等并發癥；術前Lysholm評分為42～64分（平均53.2分），關節前向松弛度差值3.4～4.3 mm（平均3.72 mm）；術后Lysholm評分為88～96分（平均93.2分），關節前向松弛度差值1.2～2.4 mm（平均1.64 mm）。結論 關節鏡下自體四股腘繩肌腱重建ACL，是一種治療ACL陳舊損傷的可靠方法，術中在治療關節失穩的同時，需同時對關節內軟骨、半月板等結構損傷進行修復，以增強膝關節的穩定性。本方法療效確切，值得臨床推廣應用。

前交叉韌帶 陳舊損傷 膝關節

前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）對維持膝關節前后方向的穩定性具有重要作用，是膝關節的重要解剖結構之一[1]。ACL損傷斷裂后，可導致膝關節失穩，易使關節反復受傷，繼發關節軟骨磨損，嚴重影響膝關節功能，需行手術重建[2]。我科自2010年1月至2011年12月，采用關節鏡下單束自體四股腘繩肌腱重建ACL，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例，男18例，女4例，年齡18～46歲，平均31.6歲；病程最短4.5個月至7年，平均2.6年；其中，運動損傷18例，車禍傷4例；所有病例都曾在外院診治，考慮為膝關節扭傷，予對癥治療，缺乏系統的康復治療。隨著病程的延長，患者均出現明顯的膝關節不穩感、反復關節積液腫脹、腿軟、不能快走、上下樓無力及關節交鎖感等。所有病例前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗均陽性；MRI顯示ACL斷裂、半月板及關節軟骨損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 常規鏡檢

探查見所有病例均存在ACL斷裂，12例合并軟骨損傷，7例合并半月板損傷，3例合并髁間窩狹窄，2例合并髕股關節外側面磨損，1例合并關節游離體。適當切除增生的滑膜組織，軟骨損傷行汽化切削平整處理，半月板損傷行部分切除，髁間窩狹窄行髁間窩成型，髕股關節外側面磨損行外側支持帶松解，關節游離體予摘除。顯露ACL上下止點定位區后行關節腔內沖洗，確保術野清楚。

1.2.2 ACL重建

所有病例均采用自體四束腘繩肌腱進行ACL重建。通過脛骨結節內側行一長約4 cm的縱形切口，獲取股薄肌腱和半腱肌腱，兩根肌腱對折成4股，直徑8～10 mm，長度9～11 cm。經前內側入路建立股骨隧道，股骨隧道的內口定位于10點(右膝)或2點(左膝)，脛骨隧道內口中心位于髁間棘之間，外側半月板前角后緣的延長線上。股骨隧道采用Endobutton帶袢鋼板固定，脛骨側采用比骨道直徑大1 mm的BioRCI可吸收擠壓螺釘固定 (Smith-Nephew公司)。鏡下觀察擠壓螺釘尾部未見進入關節腔，重建韌帶的形態良好，行張力測試，無活動撞擊出現，屈伸活動正常，Lachman試驗和前抽屜試驗陰性。

1.2.3 術后處理

術后第1周，用支具將患側固定于完全伸膝位，行股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉。第2周，逐漸開始行CPM機功能鍛煉。3個月內，休息和下地時，支具需鎖定在膝關節伸直位；3個月后，去除支具，逐漸開始進行慢跑訓練；術后6個月，開始向前變速跑步訓練。

2 結果

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間7～24個月，平均12.5個月，無感染、血管神經損傷、內固定物松動及深靜脈血栓等并發癥。術后前抽屜試驗、Lachman試驗和軸移試驗均為陰性。術前Lysholm膝關節功能評分[3]為42～64分（平均 53.2分），KT-1000關節測量儀測定關節前向松弛度差值3.4～4.3 mm（平均3.72 mm）；術后Lysholm評分為88～96分（平均93.2分），關節前向松弛度差值1.2～2.4 mm（平均1.64 mm）；術后關節功能及關節穩定性較術前有顯著改善。患者術后膝關節活動度良好，上下樓梯和行走時關節穩定性強，屈伸活動無受限，未發現髁間窩撞擊綜合征。

3 討論

關節鏡下ACL重建手術，是治療ACL陳舊損傷確切而有效的方法，而理想移植物的選取對術后關節功能恢復具有重要意義。目前，已有的研究表明，腘繩肌腱與自體骨-髕腱-骨重建具有同等的臨床有效性[4]。胭繩肌腱移植因創傷小及操作簡便，適合于不同年齡的患者，不影響髕股關節的穩定性。胭繩肌腱在ACL重建后要經歷壞死、重新血管化、膠原纖維爬行替代及塑形等過程，移植物的強度和彈性模量會有一個急劇降低和反彈的過程。但是，單股半腱肌腱的強度是ACL強度的70%，四股半腱肌腱的強度遠較ACL強大，為ACL的2.5～3倍[5]。本組病例術后可早期功能鍛煉，痛苦小，膝關節周圍無并發癥，均恢復至傷前運動水平，療效滿意。

ACL陳舊損傷患者往往合并關節腔內其他結構的損傷，單純進行ACL重建，而忽視關節腔內其他結構的損傷，將導致術后會殘留癥狀。有學者認為，ACL陳舊損傷僅需修復關節內軟骨及半月板等損傷，無需重建ACL，此種說法尚存爭議[6]。我們認為，如果不重建ACL以增強膝關節的穩定性，是治標不治本的行為，將導致關節軟骨及半月板的進一步損傷，關節失穩還會引發反復的滑膜炎，遠期療效不佳。因此，重建ACL以增強關節的穩定性，同時處理關節內其他結構的損傷，才能徹底解決問題。

綜上所述，對于ACL陳舊損傷患者，進行ACL重建和處理相應的病變，術后早期進行積極的功能鍛煉，加強股四頭肌肌力恢復，避免關節活動范圍的喪失，將會取得較好的臨床效果。本方法療效確切，值得臨床推廣應用。

[1]敖英芳.膝交叉韌帶外科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2009,172-174.

[2]Louboutin H,Richou D,Selmi T,et a1.Osteoarthfitis in patients with anteriorcruciate ligament rupture:a review of risk factors[J].Knee,2009,16:240-243.

[3]辛雷,蘇佳燦.膝關節功能評分:現狀與展望[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(39):7367-7370.

[4]王瑞,徐斌.膝關節前交叉韌帶重建移植材料的選擇[J].安徽醫學,2009,30(6):693-695.

[5]趙金忠.膝關節重建外科學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2007,14.

[6]Ahn JH,Chang MJ,Lee YS,et a1.Non-operative treatment of ACL rupture with mild instability[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130:1002-1006.

Effectiveness of Anterior Cruciate Ligament (ACL)Reconstruction with Auto-Hamstring Tendon

ZHANG Zhiqiang1,ZHANG Hongmei2.1 Department of Orthopedics,Huairou Tranditional Medicine Hospital,Beijing 101400,China;2 Department of Orthopedics,Wangjing Hospital,Chinese Tranditional Medicine Acedemy,Beijing 100102,China.

ObjectiveTo investigate the effects of ACL repair with auto-hamstring tendon.MethodsFrom Jan.2010-Dec.2011,22 cases with ACL chronic injury were treated by auto-arthroscopic hamstring tendon.There were 18 males and 4 females with an average age of 31.6 years(range 18-46 years).Forward relax lever of knee joint was measured after operation.ResultsAll cases were followed up 7-24 months(mean 12.5 months).Complications such as infections,vascular injury,loose inter-fixation and thrombosis of deep vein were not observed.According lysholm crietion,the score was 42-64 before operation,and 88-96 after operation.The different value of forward relax lever of knee joint was reduced from 3.4-4.3 mm to 1.2-2.4 mm.ConclusionThis techniq is a effective operation to stabilize knee joint,reduce the symtoms and clerease complications.

Anterior cruciate ligament;Chronic injury;Knee joint

R686.5

A

1673－0364（2012）05－0286－02

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.012

101400 北京市 懷柔區中醫醫院骨科（張志強）；100102 北京市 中國中醫科學院望京醫院骨關節一科（張洪美）。

2012年7月9日；

2012年8月18日）