多學科協作治療T4bNxM0期結腸癌一例

劉正 陳瑛罡 王軼慧 李強 湯慶超 郁雷 馬天翼 王貴玉

一、病例介紹

患者男性，59歲。主訴：結腸癌胃空腸吻合術、回腸-橫結腸吻合術后1個月。現病史：患者1個月前因結腸癌于其他醫院行剖腹探查術，術中發現腫瘤位于結腸肝曲、約12 cm×15 cm×12 cm大小，侵犯十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟，腫瘤向后侵犯較重，局部固定，未予切除腫瘤，為預防梗阻，行胃空場吻合術，回腸-橫結腸吻合術。現患者有右上腹疼痛不適，伴乏力黑便。術前腸鏡檢查發現結腸腫物，病理活檢提示腺癌。上腹CT提示上腹巨大腫物，考慮來源于結腸，與十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟關系密切。為進一步診治收入我院。既往史和個人史無特殊。查體：全身淺表淋巴結未觸及腫大，腹略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，右上腹可觸及約手拳大小腫物，質硬，活動度欠佳，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。直腸指診：未發現異常。

入院診斷：結腸癌侵犯十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟(T4bN0-2M0期)，胃空腸吻合術、回腸-橫結腸吻合術后。

二、診療過程

檢查建議：血常規檢查，血液腫瘤標記物檢查，胸片檢查,全腹彩色多普勒超聲檢查，上腹CT檢查，腸鏡檢查。實驗室檢查結果：血常規提示,白細胞7.24×109/L、中性粒細胞分類0.59；腫瘤標記物：癌胚抗原(cancer embryo antigen,CEA)為25.57(正常0～5)μg/L；糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)199為15.16(正常0～37)U/ml。胸片示心肺無異常發現；彩色多普勒超聲示右腹部巨大腫物，與肝臟，膽囊，胰腺關系密切，余無異常發現；CT示右上腹占位，侵犯胰頭十二指腸(圖1，2)；腸鏡示距肛門75 cm腫物，占據腸腔全周，腸鏡無法通過；腸鏡病理示腺癌。

2007年7月患者因結腸肝曲癌，侵犯十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟，無法切除，行胃空腸吻合術、回腸-橫結腸吻合術后1個月而入院。專家討論建議：(1)患者為結腸癌局部晚期病例，局部腫瘤侵犯嚴重，已行胃空腸吻合術及回腸-橫結腸吻合術，目前患者不存在梗阻因素，無貧血情況，暫時不考慮手術治療，建議行新輔助治療或稱為轉化性輔助治療。(2)患者目前腫瘤未切除，新輔助治療方法可選，考慮腸管為空腔臟器，周圍有小腸，為防止放射性腸炎等不良反應，不考慮新輔助放療。新輔助化療方案可選擇奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶(oxaliplatin+caleium folinat+flaorouratil,FOLFOX)標準方案，化療3～4周期后再進行評價是否再次手術治療。

實際診療情況：轉化性輔助治療4個周期，方案為FOLFOX6，化療后CT檢查：右上腹腫瘤較化療前明顯縮小,但仍與十二指腸、胰頭、膽囊和肝臟關系密切(圖3，4)。血清腫瘤標志物：CEA為12.36(正常0～5)μg/L；CA199為10.71(正常0～37)U/ml。經多學科綜合治療協作組專家討論，目前患者通過轉化性輔助化療，局部腫瘤明顯縮小，結合患者的全身情況目前較好，可考慮手術探查，為患者爭取治愈的機會。

2007年12月，經過完善術前準備，為患者進行了再次剖腹探查術，術中發現局部小腸黏連嚴重，予以松解黏連，結腸腫瘤侵犯胰頭十二指腸，侵犯部分肝臟和膽囊。術中決定性胰頭十二指腸切除、右半結腸切除、膽囊切除、肝部分切除、胃空腸吻合口切除和回腸橫結腸吻合口切除術(圖5)。術后病理診斷：結腸盤狀隆起型中分化及黏液腺癌，侵出腸壁，并侵及十二指腸腸壁，另送部分肝臟及膽囊組織、膽囊壁及肝臟被膜見有癌組織。結腸兩切端(-)，十二指腸兩切端(-)，淋巴結未見癌轉移(0/15)。術后病理分期為Ⅱc期：T4bN0M0。

三、討論

右半結腸聯合胰十二指腸切除治療結腸癌，至今尚無大宗病例報道此類手術，所以右半結腸聯合胰十二指腸切除術的發生率及生存率尚無明確結論，此類手術屬特大型手術，創傷大，失血多，手術時間長，吻合口多，手術并發癥發生率和死亡率也相應增加[1]，同時對醫師來講也是一種對身體、心理及技術的巨大挑戰，能否施行此類手術幾乎均要術中探查后方能確定，此時常使外科醫師進退兩難，病灶能否完整切除？療效是否確切？患者能否耐受手術、麻醉打擊？醫療設施和手術者的經驗以及患者的經濟承受能力等一系列問題均影響到手術的實施，由于多方面因素的制約，許多此類患者因此失去了手術根治的機會。對于臨床上無遠處轉移的結腸癌病例，即便侵犯多個臟器,只要能夠做到腫瘤的徹底切除，并且不影響患者術后重要臟器功能情況下，擴大的右半結腸聯合胰十二指腸切除術，于改善局部晚期右半結腸癌患者的預后仍具有十分重要的現實意義。

最重要的一點是施行此類手術必須做到腫塊完整R0切除，否則失去此類手術的意義。右半結腸切除時，應從內側入路開始進行，先切斷、結扎回結腸血管，沿Toldt筋膜間隙向外上方依次切斷、結扎右結腸血管和中結腸血管右支，以防止操作過程中腫瘤細胞沿脈管系統播散，然后處理小腸預切處系膜，待吻合腸管時，可準確判定小腸血運狀況，以防術后吻合口發生血運障礙。胰十二指腸切除術的關鍵是顯露腸系膜上靜脈和門靜脈，除肝十二指腸韌帶淋巴結、脂肪及神經纖維組織。

實際診療情況：患者行胰頭十二指腸切除、右半結腸切除、膽囊切除、肝部分切除、胃空腸吻合口切除和回腸橫結腸吻合口切除術后，恢復良好。術后腫瘤標記物：CEA為3 μg/L；CA 199為2.15/ml。考慮術前含鉑類化療方案療效確定有效，術后采用XELOX方案化療8周期。定期檢測患者血常規和腫瘤標記物情況。目前，該患者已隨訪55個月無腫瘤復發和轉移跡象。

四、專家點評

本例患者屬于局部晚期結腸癌病例，患者經過新輔助化療和輔助化療，外科手術治療。目前，該患者距第一次手術后55個月，化療后49個月無腫瘤復發跡象。在整個治療過程中包含了結直腸外科醫師、腫瘤內科醫師、病理科醫師和影像醫師的多位專家的參與和討論。為患者得到及時準確救治創造了條件。局部晚期結腸癌是指結腸癌腫瘤直徑超過5 cm，活動不良，CT或MRI顯示腫瘤侵及周圍臟器、腹壁，無遠隔臟器轉移，外科切除困難，需要聯合臟器切除者[2]。對于局部結腸癌晚期患者的治療首次治療應仔細選擇，根據腫瘤的大小，浸潤情況，周圍淋巴結的轉移情況采取綜合治療措施，術前新輔助化療，可以使部分腫瘤患者達到腫瘤縮小和降期目的，為進一步外科根治性手術創造機會[3]。手術前化療的潛在優點包括：及早治療微小轉移灶；判斷腫瘤對化療的反應(具有判定預后價值，有助于制定術后治療計劃)；對那些早期進展的患者可以避免局部治療。但新(轉化性)輔助治療亦有潛在缺點：化療誘導的肝損傷；錯過了“手術機會的窗口期”(window of opportunity)，可能因為腫瘤早期進展，也可能因為化療獲得完全緩解而使手術切除范圍的確定變得異常困難[4]。因此在新輔助化療的過程中十分關鍵的就是進行頻繁的腫瘤評估，腫瘤內科醫生、影像學醫生、外科醫生以及患者之間進行密切的溝通，以便制定合適的治療方案，以利尋找最佳的手術干預時機。本例患者治療成功的重要意義再次說明了MDT診治策略的正確性和重要性。

(本文圖1～5見光盤)

[1]陸明,沈琳.結直腸癌肝轉移新輔助化療的相關問題分析[J].中國實用外科雜志,2009,29(01):26-29.

[2]王錫山.結直腸癌聯合臟器切除得與失及臨床病理分期的思考[J].中國實用外科雜志,2010,30(12):1002-1004.

[3]王錫山.局部復發直腸癌聯合臟器切除的適應證與客觀評價[J].中國實用外科雜志,2011,31(4):299-302.

[4]National Cancer Institute(NCI).Combination Chemotherapy and Bevacizumab Before or After Surgery in Treating Patients With Colorectal CancerWith Liver Metastases That Could Be Removed By Surgery.Study NCT01189227[EB/OL].http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01189227?term=NCT011 89227 & rank=1,2012-7-19.