直腸癌造口術的護理對策

李莎莎 王立平 李佳英 李佳瑩 夏淑莉

直腸癌是較常見的消化道惡性腫瘤，其中50%～60%的患者需要做永久性結腸造口[1-2]。腸造口術是結腸、直腸手術的一種重要術式，雖然，隨著低位吻合術的進步，低位直腸癌的保肛率明顯提高，但仍有許多低位直腸癌患者需行腹會陰聯合切除術。行腹會陰聯合切除術術后改變了患者原有的排便方式和習慣，不能隨意控便，對患者生活質量產生了極大的影響。為了讓造口患者的生活同正常人一樣有尊嚴、有質量，本文對國內外直腸癌患者行造口術術后護理的文章進行文獻復習。

一、國內外直腸癌患者行造口術術后護理現狀

對于行腹會陰聯合切除術的直腸癌患者，腸造口的護理是醫護人員及患者、家屬都要面臨的一個問題。但術后腸造口并發癥的防治及相應護理方法的研究仍然欠缺。術后造口并發癥發生率甚高，國外文獻報道發生率達21%～71%，國內報道為16.3%～53.8%[3-4]。楊波和黃靜[5]分析了腸造口術后并發癥，認為造口并發癥的發生是術中處理不當和術后護理不當所致。國外大量的文獻資料顯示，行腸造口術的患者在術后6個月內若不能重返術前的社會生活，包括以往的工作和社會活動，則患者的康復機會大為減少[6]。有研究表明，對造口患者術后正確合理的護理可減少術后造口并發癥的發生并且對于提高患者術后生存質量具有重大意義,也是提高患者生存質量的前提。

腸造口術后因排泄途徑和排泄方式的改變以及相對高額的造口護理費用使患者產生了巨大的心理壓力?；颊咄薪箲]、抑郁、孤獨、自卑、依賴等心理問題。美國腸造口治療師Turbull曾指出，對腸造口者應重視生命的質與量，即不但要讓他們活下去，而且要讓他們活得愉快、活得幸福、活得有尊嚴[7]。目前，國內心理護理存在的兩方面問題：(1)心理護理概念的偏差，表現為多數醫護人員僅停留在與患者交談或混同于其他護理方法，沒有具體的針對性強的心理護理措施；(2)與疾病的健康教育相混淆，僅圍繞疾病開展健康教育，告訴患者飲食、運動以及用藥方面的知識，或僅僅簡單告知患者要保持良好的情緒，卻不能具體指導緩解情緒壓力的方法[8]。因此廣大護理人員應對心理護理給予重視，并研究恰當的心理護理方法對接受造口術的患者進行個體化護理。

二、腸造口的護理

腸造口臨床過程可分為手術前期、恢復期和康復期三個時期，受患者的性格、疾病、文化背景、社會和家庭背景以及對病情和腸造口認知程度的影響，患者在各個時期出現的問題不同。

(一)手術前期護理

1.常見的心理問題及護理癌癥本身和需要做腸造口的事實給患者帶來負面反應,患者會表現出一系列的心理行為變化:(1)擔心生命，悲觀失望,不思飲食,迅速消瘦：醫護人員要引導他們正確認識疾病，解釋直腸癌并非是不治之癥，介紹治愈患者的康復經驗，以增強治療信心；(2)擔心手術能否成功：醫護人員以適當的方式告訴患者及家屬要相信科學，講清實施手術的大致方法，手術中對某些器官可能產生的功能影響以及不實行手術的嚴重后果。同時對手術中可能出現的問題及這些問題的應急和處理措施，必須向患者及家屬交待清楚?；颊邔@些有了一定的認識后，心理上會感到踏實，恐懼的情緒也會漸漸消退；(3)擔心術后失去生活和工作能力：醫護人員要向患者及家屬宣講現代醫療條件好，用治療同類或相似疾病的成功事例供他們借鑒；(4)擔心家庭經濟及子女：醫護人員要處處為患者精打細算，合理地使用醫療費，盡可能節約開支，并多與其家屬及單位密切聯系，多關心患者，以減輕其心理負擔。

患者術前產生心理問題的原因往往是因為對疾病的不確定感，不確定感是當一個人對一件事情無法給予適當的分類或組織時所產生的一種認知，這種理論在1962年由Mishel Budner提出[9]。根據疾病不確定感理論，患者的疾病不確定感主要來源于以下四方面：第一，不明確疾病的癥狀；第二，復雜的治療和護理；第三，缺乏疾病的診斷和嚴重程度有關的信息；第四，不可預測疾病的過程和預后[10]。在給患者進行心理護理時可根據患者存在疾病不確定感的來源給予護理。護理方法可采用健康教育及理性情緒療法。理性情緒療法(rational-emotive therapy,RET)是Albert Ellis于20世紀50年代所創立，他認為人的情緒和行為障礙不是由于某一激發事件(activating event)直接所引起，而是由于經受這一事件的個體對它不正確的認知和評價所引起的信念(belief)，最后導致在特定情景下的情緒和行為后果(consequence)，這就稱為ABC理論。通常認為情緒和行為后果的反應直接由激發事件所引起，即A引起C，而ABC理論則認為A只是C的間接原因，B即個體對A的認知和評價而產生的信念才是直接的原因。理性情緒療法可以貫穿于患者病程的始終。一般采取一對一的方式進行心理護理。

2.加強溝通，建立良好的護患關系：良好的護患關系不僅有利于取得患者的配合，而且可以增加患者對醫護人員的信任，減輕恐懼心理，減輕心理壓力。術前護士常規向患者介紹造口的目的、方法、種類、常用器具和護理方法，給患者看有關造口的書籍、圖片、錄像等，請已做造口的患者與之交流，消除心理障礙，增強戰勝疾病的信心。

3.腸造口位置的選擇：造口位置的選擇應據患者的體型、原發疾病、造口的目的而定，造口位置不佳會增加術后的護理難度。選擇造口位置的原則：(1)造口選擇在皮膚平整、健康、無凹陷、無瘢痕和皺褶處，切忌在臍部、肋下及骨性凸起處；(2)應讓患者在半臥位、坐位、站立位、蹲位等不同體位時均能看清楚造口位置；(3)造口不要選擇在患者系腰帶的位置，否則影響患者穿衣，而且由于衣服和腰帶的摩擦，會使造口出血和造口周圍炎的發生率升高。根據以上原則，造口最佳位置應在臍旁腹直肌外側

4.調動患者的社會家庭支持系統向患者家屬講解患者現在的心理問題及心理特點。鼓勵家屬理解患者的心理反應，多與患者交談幫助患者了解疾病相關知識。

(二)恢復期的護理

恢復期指術后從患者第一次看到腹壁上腸黏膜造口到患者能夠自己護理腸造口至出院的一段時間，這段時間是患者接受腸造口最困難的時期。

1.常見的心理問題：(1)情緒不安：患者第一次見到腹壁上外露的腸黏膜時可能會感到害怕、失落、無奈甚至厭惡自己，情緒波動較大，有反常言行；(2)抑郁狀態：也是手術后較常見的反應之一，與患者的絕望心理和患病住院、手術帶來的一系列壓力有關；(3)焦燥心理：因不能很好地適應排便方式的改變和住院環境，又急于恢復，會有焦燥的行為表現，且對刺激的敏感性增加；(4)自卑心理：認為自己是殘疾人，不愿意與他人接觸；(5)依賴心理：對恢復原來的生活缺乏信心，表現出退行性行為。

2.常見的并發癥：(1)造口缺血壞死：主要因血液供應不足，可能是手術中損傷腸邊緣動脈弓、腸造口系膜過緊、腸造口腹壁開口太小或因腸梗阻過久引起腸管水腫導致腸壁長期缺血缺氧；(2)腸造口出血：多發生在術后幾小時內，多數是因腸造口處黏膜受到機械性損傷或血管結扎線脫落所致；(3)刺激性炎癥：多發生在術后1～2周，多為選用刺激性的消毒液清洗皮膚所致，另外造口過于平坦或造口袋使用時間過長造成糞便泄漏，形成毛囊炎或白色念珠菌感染；(4)過敏性皮炎：多發生在術后2～4d，是對造口袋的黏膠或袋過敏。過敏可能發生在使用袋子的每一個環節，如底板、腰帶；(5)皮膚黏膜分離：多發生在術后1～3周，是指造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫和分離；(6)造口狹窄：常繼發于造口缺血，造口黏膜皮膚分離，隨著肉芽組織瘢痕化及瘢痕的收縮，逐漸發生并加重；(7)造口回縮：常繼發于造口處感染和缺血，缺血后的造口回縮與狹窄同時存在。另一類的造口回縮常由于腸段與腹壁的固定不當和游離造口腸段不夠充分，使此處結腸張力過大；(8)內疝：發生的原因主要是乙狀結腸造口時，未閉合腸段與左側壁層黏膜之間的裂隙，小腸進入此空隙而導致內疝；(9)造口旁疝：是指與造口有關的腹壁切口疝，各種原因使小腸或結腸經造口側方脫出，多發生于術后兩年內，其發生率占全部患者的10%[11]。

3.心理護理：一方面要細心、耐心，深入了解患者的心理狀態，安慰、鼓勵患者；另一方面要同家屬一起幫助患者盡早動手學習腸造口的護理方法，促進其心理健康，提高其重返社會的信心。

4.腸造口的護理：(1)造口觀察：正常的造口是腸管的黏膜層色澤紅有光澤。注意造口黏膜顏色的變化，有無變紫、變黑；(2)皮膚護理：注意造口周圍皮膚的清潔和干燥，更換用品時，應清潔造口周圍的皮膚，避免用堿性肥皂和消毒液，選用中性溫和的清洗劑；(3)造口用品的選擇：患者常用的用品有造口袋、灌腸袋、連接管、護膚粉、防漏膏、灌洗用軟性塑料漏斗、腰帶夾子、引流袋等。造口袋是患者最常用的用品，選擇時主要考慮的因素有價格、安全、不發響聲、形狀、大小和易用程度；(4)結腸造口灌洗法：結腸造口灌洗為的是訓練腸道有規則的蠕動，達到定時排便的效果。一般在灌洗1～3個月后可以定時排便。結腸灌洗的適用條件、所需的器皿設備、具體方法、注意事項等在此不再贅述；(5)飲食指導：原則上不需要特殊的忌口，進均衡飲食即可。應盡量少吃或不吃易產生氣體、氣味及易導致腹瀉的食物。多食用酸奶、綠葉蔬菜。應定時進食，避免進食過快、過多，閉嘴咀嚼食物，進食時少說話。

(三)康復期護理

1.常見的心理問題：(1)自卑心理：認為自己已殘廢無用；(2)自閉心理：因為害怕被人厭惡或歧視而封閉自己；(3)依賴心理：始終把自己當作患者，凡事都依賴別人出現退行性行為。

2.舉辦腸造口聯誼會：參加腸造口聯誼會是提高患者自信心的好方法。聯誼會將家庭的愛、朋友的關心和社交活動、醫護人員提供的服務聯系在一起，是造口患者心理康復的最佳途徑。幾十甚至幾百同類人在一起娛樂、交流，患者不再感覺孤獨。看到很多同類人，看到完全恢復正常者大有人在，可以喚起對新生活的勇氣。

3.開設腸造口護理專診門診：是利用醫學知識和護理手段，為已出院的腸造口患者提供與造口相關的治療、護理、營養以及預防保健知識。丁亞萍認為，這樣既提高了護理人員的專業水平，積累了經驗，又方便了患者[12]。

4.造口訪問：指已進接受造口手術的患者對一個新的或將來的造口患者進行訪問。訪問者與被訪問者分享積極的經歷，幫助被訪問者在最短時間內渡過感情危機期，在身體、精神、心理方面盡快恢復健康。訪問者須積極、樂觀、自信、樂于助人、有感染力，并能為被訪問者提供一定的實際知識。黎蔚華等研究顯示，造口訪問是一種提高患者生活質量，使之樹立生活信心的有效方法[13]。

三、小結

綜上所述，腸造口患者的護理包括生理、心理和社會生活三方面，三者相互影響，相互促進。近年來，腸造口的護理在提供生理護理的同時更注重患者心理和社會功能的護理。國外已在此方面做了大量研究，國內在此領域相關報道尚少，如何促進患者心理、社會功能的恢復將成為今后研究的熱點。

[1]吳階平,裘法祖主編.黃家駟外科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2002.1257.

[2]吳在德.外科學[M].5版.北京：人民出版社,2000:576.

[3]郭蕾蕾,路潛,王靜.直腸癌結腸造口患者自我護理狀況及健康需求的調查[J].解放軍護理雜志,2006,23(1):26-27.

[4]張俊娥,鄭美春,顏君.結腸造口患者術后不同時期自我護理狀況的調查[J].中國實用護理雜志,2006,22(1):57-59.

[5]楊波,黃靜.結腸造口護理的體會[J].大腸肛門病外科雜志,2000,2(2):49.

[6]Leung C M,Wing Y K,Kwong P K,et al.Validation of the Chinese-Cantonese version of HAD and comparison with the DSM-Ⅲ[J].Acta psychiatric Scand,2005,100(6):456-461.

[7]Sprangers MA,Taal BG,Aaronson NK,et al.Quality of life in colorectal Cancer[J].Dis Colon Rectum.1995,38(4):361-369.

[8]朱紅主編.實用心理護理技術[M].第一版.山西：山西科學技術出版社,2006:180.

[9]Mishel MH.Uncertainty in illness scalesmanual[N].School of nursing,University of North Carolina,1997,98.

[10]孫紅.護理研究的新課題[J].中華護理雜志,2006,38(1):44-46.

[11]劉澤林.結腸造口手術并發癥的防治及護理[J].護理進修雜志,2001,13(3):33.

[12]丁亞萍,陳功,鄭美春,等.永久性乙狀結腸造口的手術方法及并發癥的防治[J].中華胃腸外科雜志,2003,6(3):154-156.

[13]黎蔚華,新敏,陳本文,等.直腸癌術后(Miles)結腸造口的護理[J].現代中西醫結合雜志,2001,14(10):1392.