關節鏡下雙束重建與單束重建膝前交叉韌帶的效果比較

張一鵬 劉偉新 梁獻會

軍事訓練、競技體育、交通意外常造成前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）斷裂，關節鏡下重建ACL已成為常規治療方法。前交叉韌帶分為前內側束和后外側束。前內側束維持膝關節屈曲位時的穩定性，而后外側束主要維持膝關節旋轉和伸直位時的穩定性。傳統的前交叉韌帶重建屬單束重建，只是修復了前交叉韌帶的前內側束，而沒有恢復后外側束的功能，不能重建膝關節正常的生物力學平衡，尤其是扭轉或載荷時的穩定性[1]。雙束重建和單束重建的手術方法和臨床結果的相關報道存在不一致。我們選擇61例ACL損傷患者分別行單股骨單脛骨隧道單束重建和單股骨雙脛骨隧道雙束重建，對兩種方法的修復結果進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組61例患者為新安縣第二人民醫院2007年6月至2011年5月收住入院的ACL損傷患者，均經關節鏡檢查明確診斷。其中，44例抽屜試驗陽性，41例Lachman試驗陽性，X線檢查無損傷提示，MRI檢查提示56例斷裂。

1.2 分組

本組61例患者隨機分為單束組（31例）和雙束組（30例）。單束組，男21例，女10例；年齡16~43歲；病程2周至41個月；左14例，右17例；合并外側半月板損傷5例，合并內側半月板損傷2例；致傷原因：競技運動傷20例，交通事故傷8例，墜落傷3例。雙束組，男18例，女12例；年齡18~45歲；病程2周至39個月；左12例，右18例；合并外側半月板損傷5例，合并內側半月板損傷3例；競技運動傷19例，交通事故傷6例，墜落傷5例。

1.3 手術方法

1.3.1 單束組

行四股半腱肌腱（Semitendinosus tendon）重建：硬膜外麻醉，患者仰臥位，標記手術入路，屈膝90°垂于床頭。前外側置入關節鏡行常規檢查，動態觀察抽屜試驗、Lachman試驗，明確前交叉韌帶及合并損傷情況，清除關節內血腫，粗略刨削ACL殘端。于脛骨結節內側作長3~4 cm縱行切口，逐層分離，顯露半腱肌和股薄肌肌腱，在鵝足止點連同骨膜一并套入肌腱剝離器，沿肌腱縱軸平行推進，取長度25~30 cm肌腱，刮除肌肉，切為等長兩段，對折后長度>6 cm，末端編織縫合后，8~10 N預張15 min備用。通過脛骨結節切口用定位器鉆脛骨隧道，ACL脛骨內口定位點為外側半月板前角與內側脛骨髁間棘連線的中點，或ACL脛骨止點纖維的中心，外側口為脛骨結節內側1.5 cm處，脛骨隧道孔徑與移植物的直徑等同。ACL股骨定位點為右膝10~11點，左膝1~2點，借股骨定位器引導在重建點打入導針，于股骨髁干交界處穿出。沿導針鉆取股骨隧道，深度2.5～3 cm，直徑為8.0 mm，其余部分為直徑4.5 mm細隧道。測量脛骨隧道和股骨隧道的長度，根據股骨隧道的長度調整鋼板與肌腱的距離。將尾部帶孔導針由脛骨隧道外孔插入關節，在關節鏡監視下進入脛骨隧道，并穿透股外側皮質后穿出皮膚。將縫線鋼板外側2個孔分別穿調整線和牽引線，牽引導針，將鋼板、四股半腱肌帶入關節和股骨隧道內。提拉調整線，將鋼板牢牢橫在股骨外側皮質上。脛骨端縫線從紐扣孔中穿出后打結固定在脛骨外側，根據側副韌帶及后外側組織損傷情況，行修復、加強或重建術。術畢再次鏡下觀察重建后的ACL，活動膝關節，觀察是否存在撞擊現象，檢查前抽屜試驗，徹底沖洗關節腔，常規負壓引流，關閉切口，加壓包扎，支具固定于伸直位。術后支具伸直位固定2周，行股四頭肌等長訓練，術后3周可曲膝0~30°，4~6周曲0~60°，7~8周曲0~90°，8周后不限制曲伸度，3個月后可以慢跑。

1.3.2 雙束組

術前準備、清除殘端及術后康復鍛煉方法與單束組相同，不同之處在于韌帶制備、隧道建立。參照文獻[2]的方法，于脛骨結節內下約1.5 cm處作一縱形切口，顯露鵝足、半腱肌腱和股薄肌腱，套上取腱器沿縱軸向近端推移，切取半腱肌腱和股薄肌腱。除凈附著肌肉，二腱各自對折，兩端打結，不可吸收縫線于打結處縫合加固，測量長度，一般為7~8 cm，制備成的半腱肌腱和股薄肌腱環內穿入縫線，8 N張力預張5 min后備用。建立股骨隧道，ACL定位點為右膝11點，左膝1點，在股骨定位器引導下在重建點打入導針，于股骨髁干交界處穿出，沿導針鉆取股骨隧道，根據肌腱測量器提供的測量數據，選取與半腱肌腱縫結直徑相同的階梯形鉆頭，形成近ACL股骨止點倒瓶頸狀隧道，穿入2根引導線備用。使用脛骨定位器，分別于ACL前內側束和后外側束脛骨止點打入克氏針。依照雙股半腱肌直徑選擇空心鉆頭鉆取ACL前內側束隧道，依照股薄肌腱直徑鉆取后外側束隧道，保留骨芯備用，兩隧道內口應有1 mm間距骨橋，隧道外口應有25 mm間距骨橋。將股骨隧道內的2根引線連接半腱肌腱和半膜肌腱，在關節鏡監視下引線通過兩脛骨隧道，先后牽拉半腱肌腱和半膜肌腱，使二肌腱結節牢固嵌壓于脛骨隧道的瓶頸處，曲伸關節數次，分別于屈膝90°和30°位固定前內側束和后外側束引線于脛骨隧道外口下1 cm的螺釘上，植入骨芯，完成雙束固定。

1.4 術后觀察

采用抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗評價關節穩定性；Tegner體育量表評分評定關節運動功能；Kiyak滿意度標準評價患者主觀滿意度。

1.5 統計方法

關節穩定比較采用Fisher's精確概率法檢驗，Tegner體育量表評分和術后滿意度比較采用非參數Mann-Whitney檢驗，統計軟件為SPSS 16.0。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 關節穩定性比較

雙束組和單束組Lachman試驗Ⅰ°陽性分別為1例和7例（P<0.05)；邊對邊差異＜3 mm分別為27例和 19 例（P<0.05）。

2.2 Tegner體育量表評分和活動度比較

兩組評分均大于4分，但雙束組評分高于單束組（P<0.05）。雙束組和單束組恢復術前活動分別為24例和19例，活動度丟失5°以上各2例，無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 術后滿意度問卷

兩組術后滿意度差異無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

ACL典型的附麗形狀代表著它的多功能性，在膝關節功能活動中，總能保持有部分韌帶處于緊張狀態以維持膝關節最大穩定性和關節面的正常負荷[3]，ACL的前內側束和后外側束組成分別保證屈膝和伸膝時的穩定性。而傳統的ACL重建手術僅恢復了前內側束的功能，未能考慮ACL纖維束復雜的空間走行，難以維系膝關節穩定性。研究顯示，單隧道單束重建不能完全形成ACL的解剖重建，尤其是負荷時的旋轉穩定性，但若同時行ACL前內側束和后外側束的解剖重建，即能符合膝關節正常的運動學特性，改善伸膝位及承受扭轉負荷時的穩定性[4]。

Pederzini等2000年首先報道了關節鏡下單股骨、雙脛骨隧道雙束ACL重建技術，移植材料為骨-髕腱中1/3。鑒于ACL脛骨附著處呈扇形分布，采用半腱肌腱和股薄肌腱雙隧道重建更為合理，具有供區創傷小、伸膝裝置完整、易于分成束、術后康復快等優點。故文獻報道中的雙束重建多以半腱肌腱和股薄肌腱為主，所不同之處主要在于隧道建立和固定技術。單股骨單脛骨隧道ACL雙束重建技術，需要制作旋轉骨-腱-骨復合體以模擬ACL前內側束和后外側束的空間走行及解剖分區，操作復雜，技術難度較大[5]。在固定方面，以往采用不可吸收的金屬擠壓螺釘，此固定易松動，同時由于擠壓螺釘往往固定于隧道外側口，隧道內側口壁與韌帶之間有活動間隙，曲伸活動時產生韌帶撞擊，使隧道內口擴大，韌帶松弛，螺釘有脫落的可能。我們采用隧道鉆取的骨芯填塞隧道，并與內口平齊，易形成骨性愈合，消除了隧道界面松動及內口擴大等并發癥的發生[6]。

Colombet等[7]回顧性分析33位ACL重建患者的資料，研究顯示，雙束重建至少具有與其他重建技術等同的效果。Muneta等[8]對68位ACL損傷患者行雙束重建的隨機對照研究，結果顯示，雙束重建組的前向穩定性和旋轉穩定性優于單束重建組，而兩組的活動范圍、股四頭肌周徑、肌力、Lysholm評分和IKDC主觀評分無統計學差異。Yagi等[9]的研究顯示，在復合力作用下，雙束重建組恢復膝關節的穩定性要優于單束重建組。本組患者的對比結論顯示，雙束重建組Lachman試驗陽性率低于單束重建組，提示在維系膝關節伸位穩定方面，雙束重建更具有優勢；雖然術后兩組Tegner體育量表評分均大于4分，但雙束重建組膝關節活動功能更好；術后滿意度無統計學差異可能與選擇樣本較少，檢驗效能偏低有關。

雖然傳統的單束重建具有肯定的療效，且已被普遍認可，但研究顯示雙束重建具有更大的優越性，已經成為目前重建ACL的主要技術。

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[9]Yagi M,Kuroda R,Nagamune K,et al.Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational stability[J].Clin Orthop Relat Res,2007,(454):100-107.