運用額肌瓣懸吊術重建上瞼下垂矯正不佳者的眼部美學單位

周栩 顏薇

眼瞼的正常解剖結構不僅對維持復雜的視覺功能至關重要，而且是面部輪廓美學的重要標志。上瞼下垂不但會對視覺功能造成重大影響，還使得眼瞼部外觀發生較大改變，影響了整個面部輪廓的美學形態。目前，雖然有眾多的方法用于修復上瞼下垂，如上瞼提肌縮短術、額肌瓣懸吊術等，且臨床效果也較為滿意，但仍有5%~35%的上瞼下垂患者矯正效果不佳[1-2]，尤其是在眼瞼部美學標志的重建方面。這些患者常表現為上眼瞼輕度下垂、上瞼部凹陷、上瞼皮紋增多、患側眉毛代償性上移、患側額部皮紋增多等，由于患側與健側的眼部眾多解剖結構缺乏對稱性，使得患者眼部外觀缺乏美感，導致整體面部視覺形象表現為疲憊和衰老態[3]，使得患者術后仍希望在美學層面改善眼瞼的外形。我們運用額肌瓣懸吊術對7例上瞼下垂修復不佳的患者進行眼瞼修整，重建其眼部的美學形態，并針對患者眼部美學缺陷的臨床特點，探討我們修復上瞼下垂引起的眼部美學缺陷的經驗及不足。

1 臨床資料

2008年2月至2010年4月，共7例單側上瞼下垂矯正不佳患者接受治療。本組中，6例為女性（85.7%），1例為男性（14.3%）；最大年齡 34歲，最小27歲，平均31.6歲。距離第一次手術時間最長9年，最短4年，平均6.8年。第一次矯正手術均為提上瞼肌縮短術。術后患者表現為上瞼部凹陷、上瞼皮紋增多、患側眉毛代償性上移和患側額部皮紋增多等，其中有3例出現上瞼輕度下垂癥狀。

2 手術方法

本組患者均曾行提上瞼肌縮短術，因此全部采用額肌瓣懸吊術式加以修復。手術在局麻下進行，術前于上瞼緣上方6 mm處，設計與上瞼緣平行的弧形切口線，在上瞼中1/3處設計寬約1.5~1.8 cm的扇形額肌瓣分離區，并以美蘭標記。術中于眼輪匝肌淺面分離以顯露Whitnall’s韌帶，切開肌性組織后，分別在額肌淺面及其深部分離。額肌淺層向上分離至眉毛上緣，向外分離至眼外眥垂直線；深部分離層次位于眶膈淺面及額骨骨膜深面，向上分離至眉毛上方1~1.5 cm處，并形成額肌瓣。分離后的額肌瓣從眼輪匝肌下方穿過，分別以內、中、外3個點固定于瞼板中下1/3處，中間點位于瞳孔垂直線上，以高出對側瞼緣2 mm為標準，褥式縫合固定于瞼板。內、外兩點根據相應的上瞼弧度分別固定于瞼板相應位置。術后術區加壓包扎24 h，抗生素眼藥水滴眼，睡前結膜囊內外敷紅霉素眼藥膏。術后7 d拆線。

3 結果

本組患者術后隨訪3～6個月。隨訪內容包括：上瞼部凹陷、患側眉毛上移、上瞼皮紋增多和上瞼下垂度等。手術效果評價包括：癥狀消失、明顯好轉、部分消失、無改善。本組中6例患者認為效果明顯，1例患者認為手術效果可以接受。本組患者術后均無明顯并發癥發生（表1）。

4 典型病例

患者，女性，31歲，先天性右側上瞼下垂，提上瞼肌縮短術后9年。就診時表現為上瞼部凹陷，患側眉毛上移，上瞼皮紋增多，上瞼輕度下垂。術后2周，癥狀明顯消失或減輕（圖1）。

表1 術后隨訪情況Table 1 The follow up situation after operation

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

5 討論

上瞼下垂導致的眼部視覺功能受限比美學結構的破壞更受關注，但是由于眼部是面部的重要美學標志，上瞼凹陷及皮紋增多所帶來的面部老化會嚴重影響患者的生活質量。因此，眼部美學重建的重要性同樣不能忽視。運用手術方法對上瞼下垂進行矯正，不可避免地會破壞局部的正常生理解剖結構，如軟組織的損傷吸收及額肌代償導致的患側眉毛上移等，使得上瞼凹陷，眉毛與上瞼緣距離增加，眼眶上緣的骨性結構明顯，以及由此產生的上瞼緣的視覺陰影，從而增加眼部骨性的視覺感受，最終改變眼部的美學形態，患者表現出疲憊和衰老的外貌。這種現象在運用上瞼提肌縮短術治療的上瞼下垂患者群體中尤其容易出現，除了術中軟組織損傷導致的眶周軟組織容量丟失，提上瞼肌向后上方的作用方向也是導致上瞼出現凹陷的一個生物力學因素。雖然由此表現出的臨床癥狀多樣，但是眉毛的移位及上瞼的凹陷更受患者關注。盡管矯正眉毛畸形的方法有多種，如局部眉下交錯皮瓣、眉下皮膚軟組織切除，但是瘢痕的殘留以及眼眶上緣骨性外觀的加重，導致這些手段無法成為此類患者的最佳治療方法。近年來許多非手術的方法被用于改善上瞼凹陷的癥狀，如局部自體脂肪注射、透明質酸注射等，并取得很好的療效，但是上瞼皮膚軟組織菲薄，局部注射的方法常常會導致局部充填物堆積，從而導致眼瞼部獨特的三維美學結構被破壞，因此即使對于經驗豐富的美容醫生來說，上眼瞼部的軟組織充填也是難題[1，4]。此外，目前可運用的醫療充填物還存在需要重復注射、供區損傷（自體脂肪移植）、持續時間短、費用高（各種合成充填物）等缺點。本組患者中，有4例在初診時要求采用局部組織充填的治療方法，但是由于該方法無法解決眉毛上移及上瞼輕度下垂的癥狀，最終患者選擇額肌瓣的治療術式。我們認為，隨著額肌瓣的下移，眼眶下緣的軟組織總量得以增加，局部松弛下垂的軟組織可以借助額肌的張力得到有效提升，從而使得上瞼凹陷的癥狀分別在靜態和動態的層面得以修復，術后手術效果的隨訪證實了我們的觀點。由于額肌與瞼板的直接接觸，使得額部的生物力學直接作用于瞼板，減小了額肌的滑距使得提上瞼的力量被有效加強，最終，不僅輕度的上瞼下垂得以矯正，而且患側上移的眉毛可以恢復正常位置。上瞼皮膚松弛是另一個上瞼下垂術后的美學缺陷，歐美的整形外科醫生常采用眉下皮膚軟組織部分切除的方法糾正眼瞼皮膚松弛，但是東方人由于皮膚厚，且易留瘢痕的皮膚組織學特性，眼瞼局部皮膚切除并不是一個合適的選擇；即使選擇在眉部做局部皮膚切除，也會由于皮膚淺層軟組織的提升，導致眼眶部的凹陷加深，眼眶上緣骨性外觀加重。本組病例中，由于眼輪匝肌和額肌的拮抗，導致上瞼皮膚被牽拉，從而有效地減少眼瞼皮膚堆積，達到改善皮紋增多的目的，但是皮膚折疊的減少會引起重瞼線深度的變化，因此在本組病例中，為了保證術后重瞼線的美學深度，多余的上瞼皮膚未作切除，術后眼部的美學效果得以有效的維持[2，5]。

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