足底內側動脈分支蒂皮瓣的臨床應用

閆少清 鄒劍

手掌和指腹因解剖結構和功能的特殊性，其皮膚軟組織缺損的修復，一直是手外科醫生面臨的一個挑戰。手足同源，應用足部皮瓣來修復這個特殊區域的皮膚軟組織缺損是目前臨床上的最佳選擇。根據足底內側區皮瓣質地優良、部位隱蔽的特點，2008年6月以來，我們對足底內側動脈及其分支進行了應用解剖研究，在此基礎上分別設計了以足底內側動脈淺支和深支內側支為蒂的足內側皮瓣，游離移植修復手掌部和指腹創面11例，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共11例，男9例，女2例，年齡19～45歲，平均29.3歲。致傷原因：沖床壓傷4例，梳棉機刮傷3例，車禍傷2例，熱壓傷2例。傷情：手掌皮膚缺損4例，指腹皮膚缺損7例。修復情況：足底內側動脈淺支蒂皮瓣修復6例，其中同時重建末梢血運3例，足底內側動脈深支內側支蒂皮瓣修復5例。皮瓣切取面積最大10 cm×7 cm，最小4 cm×3 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣的設計和切取

皮瓣的縱軸位于舟骨粗隆和第1跖骨頭內側的連線上，寬度可向兩側各延伸4～5 cm，上界為趾長伸肌內側緣，下界為呣展肌內側緣，近端可至舟骨粗隆近端2 cm，遠端可至第1跖骨頭近端2 cm處。于內踝下方向皮瓣作弧形切口，切開踝管顯露脛后動靜脈，向下解剖出足底內側動脈，然后沿舟骨粗隆和屈肌支持帶松解呣展肌，即可見足底內側動脈分為淺支和深支。若取淺支為蒂，于分支處切斷，切開皮瓣跖側緣，從呣展肌淺面向背側分離至該肌前緣后，從骨膜淺面解剖，將淺支包含于皮瓣中。若以深支為蒂，則結扎足底內側動脈深支的外側支。切開皮瓣近側緣時注意皮下淺靜脈和隱神經終末支。最后切開皮瓣遠端和背側緣，完成皮瓣游離。

1.2.2 皮瓣移植

修復手掌創面的分支蒂皮瓣動脈與尺動脈腕上皮支的下行支吻合，伴行靜脈與伴行靜脈吻合，另吻合皮下淺靜脈1條，隱神經終末支與尺神經腕背支端側吻合；修復手指指腹創面的分支蒂皮瓣動脈與指動脈吻合，皮下淺靜脈與指背側方皮下的靜脈吻合，隱神經終末支與指神經吻合。

1.2.3 供區處理

供區創面由大腿內側切取全厚皮片進行修復，大腿內側創面打包縫合后，外用彈力繃帶適當加壓包扎處理，2周內禁止下地負重行走。

2 結果

11例皮瓣全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，供區創面植皮后有1例少量壞死，經換藥痂下愈合，其余均成活。10例患者獲得隨訪，1例失隨訪，隨訪時間6～18個月，平均10.2個月。本組患者術后皮瓣質地良好，外形無明顯臃腫，無需二次整形，兩點辨別覺7～9 mm。經術后功能康復訓練后，按中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[1]評定，優5例，良3例，可2例。

3 典型病例

男性患者，22歲，沖床壓傷致右手示指末節指腹皮膚完全缺損。術中以舟骨粗隆和第1跖骨頭內側連線設計足底內側皮瓣，對患指進行清創后，以足底內側皮瓣修復創面。術后隨訪12個月，皮瓣血供良好，外形滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

足底內側動脈淺支自分裂韌帶下方2.3 cm、舟骨粗隆后方（2.2±0.7）cm處發出，穿行于呣展肌深面，在舟骨粗隆附近淺出參與形成呣展肌上緣動脈弓。淺支沿途平均發出肌皮支或皮支，約為（7.4±2.4）支，其中包括向上走行的2～3支，向下走行的4～6支。舟骨粗隆后方（1.5±0.4）cm，淺支發出（1.9±0.4）cm處，即足舟骨后緣約0.5 cm處，有92%發出至足底內側皮膚的皮支或肌皮支。該皮支由淺支發出后由呣展肌淺面斜向前下至足底內側皮膚。足底內側動脈淺支的足底內側皮支蒂長（2.8±0.2）cm，起始處動脈外徑（0.8±0.2） mm，走行途中平均發出（4.0±0.1）支肌皮支或皮支[2]。

足底內側動脈深支為足底內側動脈的直接延續，距足底內側動脈起點（3.9±1.2）cm處分為內側深支和外側深支，內側深支在呣展肌深面潛行，在舟骨粗隆下方距內外側深支分支處（1.8±0.3）cm再分為內側支（皮支）和外側支。足底內側動脈深支內側支蒂長（2.6±0.2） cm，動脈起始處外徑（1.0±0.1） cm，在距起始處0.5cm處發出（1.5±0.5）支肌支進入呣展肌，外徑在0.2～0.4 mm之間。足底內側動脈深支內側支在舟骨內下方斜行向前上，在舟骨粗隆前方（2.3±0.4） cm 處淺出，走行中發出（2.6±0.6）支皮動脈，皮動脈外徑在0.1～0.4 mm之間。它在呣展肌上緣的筋膜內與跗內側動脈和內踝前動脈形成吻合[3]。

該皮瓣的優點：①以非主干血管為軸心，解剖位置恒定，外徑較粗，與手部血管匹配，適合吻合血管移植，并有2組血管蒂可供選擇；②供區皮膚厚薄適中，質地、色澤與手掌和指腹相似，切取部位隱蔽，且為非負重區，術后不影響供區美觀和足功能；③供區有與大隱靜脈伴行的隱神經，可制成帶感覺神經的皮瓣；④足底內側動脈淺支和深支均為非主干血管，切取后對足的血供影響較小，同時可以橋接缺損的指動脈重建末梢血運。但手術操作相對復雜，尤其對足底內側動脈深支的內側支而言，血管吻合技術要求較高，且皮瓣切取面積有限，不能修復大面積的手掌皮膚缺損。

手術注意事項：①術前應采用彩色多譜勒探查血管走向和吻合部位；②切取皮瓣時宜在深筋膜下進行解剖，避免血管蒂和皮瓣分離；③術中應先切開皮瓣后下緣，切斷并充分牽開呣展肌，找到足內側動脈及其分支后再處理皮瓣[4]；④皮瓣遠側不宜超過第 1跖骨頭負重區，避免損傷足的負重點[5]。

[1]潘達德,顧玉東,侍德,等.中華醫學會手外科分會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16(4):130-135.

[2]楊開明,徐達傳,石瑾,等.吻合足底內側動脈淺支足底內側皮瓣移植修復手部缺損的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2001,19(3):129-130.

[3]楊開明,徐達傳,王勇,等.以足底內側動脈深支內側支為蒂游離足內側皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(1):333-334.

[4]黃飛,李驥,張發惠,等.吻合血管的足內側皮瓣修復手掌軟組織缺損[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(8):1404-1405.

[5]董建峰,王建國,吳強,等.足底內側皮瓣修復手部皮膚缺[J].中國修復重建外科雜志,2004,18(6):297-300.