不同植骨融合術治療腰椎滑脫癥的療效分析

鐘華 劉建純 夏威 蘇罡

腰椎滑脫癥導致腰椎不穩定，造成嚴重下腰痛和腰神經根卡壓而產生間歇性跛行和下肢根性疼痛，發病率約6%，大多數患者對保守治療反應較好，約20%患者需手術治療[1]。目前治療腰椎滑脫的方法較多，復位和植骨是治療腰椎滑脫癥最理想的術式。我們對2006年1月至2011年10月在本院骨科就診并具備手術指征的118例腰椎滑脫患者采用椎弓根螺釘復位固定，并予以腰椎后外側融合術（PLF）、后路椎間植骨融合術（PLIF）和經椎間孔椎間植骨融合術（TLIF）3種不同植骨融合術治療?，F進行回顧性分析，比較3種不同植骨融合術的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年10月～2011年10月期間，確診為腰椎滑脫，并需要手術治療的118例腰椎滑脫患者。本組中男性64例，女性54例；年齡32～75歲；病程6個月至 12年，平均（38±15.58）個月。 其中，76例患者有明顯的腰痛史，伴有一側或雙下肢麻痛，均有跛行和間歇性跛行；21例患者在體格檢查時發現鞍區皮膚感覺減退，合并跟腱反射減弱；31例患者合并有足趾背伸力減弱；10例患者有骨盆性搖擺式鴨步。病例入選標準：①接受保守治療3個月病情無緩解，有明確手術要求；②無嚴重骨質疏松；③無高血壓、糖尿病等嚴重內科疾病，能耐受手術者。

按植骨方式不同分為3組：A組（腰椎后外側融合術）36例，B組 （腰椎后路椎間植骨融合術）42例，C組（腰椎經椎間孔椎間植骨融合術）40例。所有患者術前均行腰椎正側位X片、雙斜位X片、過伸過屈位X片及CT檢查，部分行MRI檢查并進行Meyerding分級。各組一般資料的比較結果均無統計學差異（P>0.05），說明3組資料均衡性較好，具有可比性（表 1）。

1.2 手術方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊吒┡P位，定位好滑脫腰椎棘突，標記，常規消毒、鋪巾。以標記點為中心，行8～10 cm的縱行切口，分離各層組織，充分暴露滑脫椎體及下位椎體的椎板、橫突、兩側關節突，以上關節突關節外緣與橫突中點水平線交點處為進釘點對融合節段腰椎行椎弓根螺釘固定。各組按不同的植骨方式予以減壓（對合并椎間盤突出的患者需摘除髓核組織）、植骨。安裝縱向連接桿，調整仰角，提拉復位，確定復位后鎖緊釘棒連接螺釘。

1.3 術后處理

所有患者術后放置引流管，術后24～72 h拔除；傷口常規換藥；術后3 d連續應用地塞米松10 mg/d以防水腫，應用抗菌素3~7 d以防感染。

術后臥床休息3~4周，術后1~2周后可在床上行腰背肌鍛煉，3~4周后可下床活動，需帶護腰帶3～6周，術后2個月內避免腰椎前屈活動。

術后 1周、3個月、6個月、1年、2年、3年定期隨訪，并復查X線片。

1.4 觀察項目與評價方法

記錄各組的手術時間、術中出血量、術中和術后近期并發癥。判斷植骨融合情況：①植骨與橫突間或與椎體間有連續的骨小梁，伸屈側位椎體活動度小于4°為植骨已融合；②植骨與橫突間（或與椎體間）的連續骨小梁觀察不清，而伸屈側位椎體活動度小于4°為植骨可能融合；③未見連續骨小梁，融合區有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度大于4°為未融合[2]。對可疑者，則行CT檢查進一步判定。療效評價采用日本矯形外科協會（JOA）腰痛評分標準判定[2]：主觀癥狀0～9分，客觀體征0～6分，無癥狀者15分，手術前及隨訪時進行2次評分。RIS>75%為優，50%～75%為良，25%～50%為中，0～25%或JOA評分低于術前者為差。

1.5 統計分析方法

應用統計軟件SPSS 13.0進行統計分析，P<0.05為差異有統計學意義；多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用Tukey法；計數資料以頻數和%表示，比較采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 手術情況比較分析

單因素方差分析顯示C組的手術時間、術中出血量明顯低于 A 組（P<0.05）和 B組（P<0.05），而 A組和B組的手術時間和術中出血量無統計學差異（P>0.05）。根據骨性融合判定標準[2]，末次隨防 A、B、C組骨融合率分別為66.7%、88.1%、92.5%，B組和C組的骨融合率明顯高于A組（P<0.05），但B組和C組間的植骨融合率無明顯統計學差異 （P>0.05）（表 2）。

2.2 療效比較分析

本組患者術后隨訪8～36個月，用卡方檢驗進行日本矯形外科協會（JOA）腰痛評分標準的優良率檢驗：A組優良率77.8%，B組優良率為83.3%，C組優良率為95.0%，組間的優良率比較無統計學差異（P>0.05）（表 3）。

表1 各組一般資料比較分析結果Table 1 The comparison of the general information in three groups

表2 各組手術情況比較分析結果Table 2 The comparison of the operative situation in three groups

表3 各組療效比較Table 3 The comparison of the therapeutic effect in three groups

3 討論

腰椎滑脫癥是腰椎不穩、腰腿痛的常見病因，對于非手術治療無效或效果欠佳者，主張采椎弓根螺釘復位內固定融合[3]，以恢復腰椎穩定性及腰骶部的生物力學功能，解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經癥狀，重建脊椎正常序列，對滑脫椎進行復位固定是治療腰椎滑脫的基礎，也應該被視為腰椎滑脫癥的常規治療手段。腰椎滑脫癥手術治療的基本原則是植骨融合并恰當內固定。理想的治療是滑脫椎體的復位，受壓神經組織的減壓，滑脫椎體與相鄰椎體的融合，而堅強的融合是維持復位的保證[4]。

腰椎融合術是目前治療腰椎滑脫的常規手術，除長期被認為“金標準”的后外側融合術，目前常用的還有后路椎間植骨融臺術（PLIF）和經椎間孔椎間植骨融合術（TLIF）。PLIF和TLIF較PLF復雜，手術損傷大、出血量、手術時間長，并發癥亦多，影響手術效果[5]。我們的回顧性分析發現，在手術時間、術中出血量及并發癥上，TLIF組優于PLF和PLIF組，而PLIF組優于PLF組，這與手術過程中注意對神經根及硬膜囊的保護，未傷及到神經根及硬膜囊有關。術后短期內，PLIF組的下肢麻木、腰部不適及輕微的腰腿痛等癥狀較TLIF和PLF組多，而TLIF組多于PLF組，考慮可能為手術過程中對神經根的牽拉所致。手術時間、術中出血量及術中、術后的并發癥與術者的手術技能嫻熟程度密切相關，提高手術技能可以減縮短手術時間，減少出血量及并發癥。

隨著脊柱生物力學的發展，椎弓根螺釘固定系統逐漸應用于腰椎滑脫的植骨融合術中。雖然，對該內固定系統的使用有爭議[6]，但大多認為該內固定系統可以增加承重能力，對提高腰椎后柱的穩定性、植骨融合率都有重要意義，在進行腰椎植骨融合術時由于破壞了韌帶、椎板、關節突等脊柱的后方維穩結構，使脊柱的穩定性降低，增加了植骨塊或融合器松動滑脫的風險，進而影響了融合率，應用椎弓根螺釘固定系統可以顯著加強脊柱后方的穩定性，與植骨塊或融合器聯合符合Denis三柱理論，使脊柱獲得良好的前、中、后三柱穩定性，不但可分散前、中柱承重應力，避免過大應力導致植骨塊下沉、椎體塌陷、假關節形成，還有利于植骨的融合[7-8]。內固定椎體滑脫只是暫時的，隨著時間的推移，內固定可發生松動、斷裂，椎體可再次滑脫。椎間植骨融合是防止再次滑脫的關鍵，往往影響手術治療腰椎滑脫癥的療效。影響椎間骨性愈合的因素很多，其中因植骨床的準備不良而造成椎間植骨的不融合率為5%～45%[9]。植骨床的面積和準備情況及其血液供應都影響植骨融合。椎間植骨融合技術要求較高，椎間融合面積大，植骨塊與上下椎體面接觸面積大，融合率高[10]。裸露的松質骨可使植骨得到足夠的血液供應，使骨融合率提高，并大大縮短骨融合時間。

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