療案首頁數據質量控制的思考

鞠惠 袁金麗

(濟南軍區青島第一療養院第一療養區醫務處，266071)

統計數據來源于療案首頁，并廣泛服務于各級衛生行政部門的管理實踐。療案首頁信息的質量嚴重影響并制約統計數據的質量。總后衛生部和各大軍區都實施了基于療案首頁數據庫的統計數據匯總。控制療案首頁數據的質量，確保數據的準確率尤為重要。

療養院的療案是療養員入院及療養過程中所形成的自然信息、療養記錄、體檢記錄、療程記錄、療養護理記錄等的集合。療案首頁的數據包含療養員的基本情況、入出院診斷、診斷符合、療養方法及效果、轉歸、療養費用等信息，數據多達85項。療案首頁數據填寫的質量直接關系到療養信息的真實可靠，也客觀反映療養院醫護人員的水平及院醫療質量的高低。近幾年來，筆者檢查過近萬份療案，分時段抽查統計發現，療案首頁數據的錯誤率平均高達5.57%，為了降低錯誤率，保證療案首頁數據質量，本人結合療養院實際，并依托療養院信息管理系統提出以下建議。

1 控制數據源頭

療案首頁的數據分別來自各科室護士工作站的基本情況登記，醫生工作站的入、出院診斷等情況的首頁錄入，信息經管科的住院費用結算等。首頁數據的質量應從源頭開始控制。

1.1 增強醫護人員工作責任心 醫護人員工作責任心的強弱會直接影響到療案質量的好壞。責任心不強，經常會出現低級錯誤，使人員基本情況與真實情況不符或數據間自相矛盾。例如：首頁中人員在職狀態為“在職”，職務卻成“休干”；入出院診斷為“健康”，療養類別卻為“干部康復療養”；男性療養員的療養記錄中出現“48歲絕經”的字樣。因此，科室領導應把工作責任心作為一項經常性工作來抓。

1.2 加強醫護人員的業務培訓 強化醫護人員基礎理論、基本知識和基本技能的訓練，是提高療案質量的前提。特別是部隊改制后，非現役醫護人員已成為部隊療養院的主力軍，這類人年輕，思維活躍，專業基礎理論扎實，但往往缺少經驗和嚴謹的工作態度。加強醫護人員的基礎與素質培養，從源頭上控制療案首頁數據的質量。

1.3 探索制度管理與醫護人員主觀能動性的有效契合點醫療質量管理部門既要不斷完善規章制度，充分利用和發揮法規制度的約束力來加強工作人員的責任心，又要不斷改進激勵措施，調動工作人員的工作熱情[1]。療養院提倡奉獻精神、敬業精神和“以療養員為中心”的服務理念，在制度建設中應建立相應的評估機制和激勵機制。

1.4 建立完善的績效考核制度 績效考核的完善能確保療案質量通過績效獎懲獲得提升。只有將療案質量納入醫護人員的績效考核制度中，才能建立長效的質量控制機制，為療案首頁數據質量的提升提供長久的有效的動力[2]。我院每年度都會組織專題療案質量評比，并根據療案質量設置相關獎項，從而提高科室人員的積極性，激發醫護人員的榮譽感；對書寫質量不高，首頁數據經常出錯的療案，對當事人也應進行扣分并扣罰相應的獎金。對問題較嚴重者，應要求在科室例會或在院療養質量分析會上點名批評并取消全年的評優資格。

1.5 加強監管和督查 療養院醫療管理部門應加強醫療質量管理，把研究分析療案存在的問題與不足納入每月舉行的療養質量分析會的議程。

2 完善療養院信息管理系統，實現療案首頁數據質量的過程控制

療養院信息管理系統自2005年開始運行以來，經過幾次升級，已經逐步完善，為療案首頁數據質量控制的實施提供了很好的平臺。依托系統后臺的首頁核查條件數據表和相關業務子系統，實現首頁數據質量標準化、電子化、動態化順序轉變，使得過程質控具備可行性[3]。將數據質量的標準轉換成計算機能夠識別的數據表和代碼，通過升級完善程序，過程數據質量控制可以完全由信息系統自動完成[4]。入院登記子系統、醫生工作站子系統、住院結算子系統和療案編目子系統的操作人員，在數據錄入完畢保存提交系統時，對問題或疑似問題，數據系統將給出相應提示，修改直至數據完全符合要求才能保存。這樣可以降低人為錄入因素對數據準確性的影響。例如：療養員出生年月與年齡是否一致，出入院日期和住院天數是否相對應，床位費、藥費、檢查單等單項收費之和與總費用是否相等，療養效果與出入院診斷是否矛盾等等，都可以通過完善程序的邏輯校驗功能而實現。療養員的身份、費別、出入院診斷、療養方法等內容是否漏填缺項，可以通過程序的非空校驗功能來查找[5]。

借助于療養院信息管理系統來控制療案首頁數據質量已經部分實現。但對內涵數據質量僅僅靠信息管理系統還很難完成。因此，療案首頁數據質量的控制還得靠療養院全體醫護工作者共同努力。

[1]蔡雅明，張建春.醫療質量精細化管理的措施與成效[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17(10)：969-970.

[2]秦士新，葉春林.電子病案首頁填寫質量分析[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17(5)：443-444.

[3]陳俐，俞朝暉，翁盛鑫，等.數字化病案庫系統功能及工作流程[J].解放軍醫院管理雜志，2011，18(10)：907-908.

[4]王玉貴，胡懷明，周猛.運行病歷的網上實時監控[J].解放軍醫院管理雜志，2010，17(5)：445-446.

[5]姜平，楊國士.基于IT技術的病歷質控的應用[J].解放軍醫院管理雜志，2012，19(4)：362-364.