療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的思考

鞠惠 袁金麗

(濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)醫(yī)務(wù)處，266071)

統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源于療案首頁，并廣泛服務(wù)于各級衛(wèi)生行政部門的管理實踐。療案首頁信息的質(zhì)量嚴重影響并制約統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量。總后衛(wèi)生部和各大軍區(qū)都實施了基于療案首頁數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計數(shù)據(jù)匯總。控制療案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的準確率尤為重要。

療養(yǎng)院的療案是療養(yǎng)員入院及療養(yǎng)過程中所形成的自然信息、療養(yǎng)記錄、體檢記錄、療程記錄、療養(yǎng)護理記錄等的集合。療案首頁的數(shù)據(jù)包含療養(yǎng)員的基本情況、入出院診斷、診斷符合、療養(yǎng)方法及效果、轉(zhuǎn)歸、療養(yǎng)費用等信息，數(shù)據(jù)多達85項。療案首頁數(shù)據(jù)填寫的質(zhì)量直接關(guān)系到療養(yǎng)信息的真實可靠，也客觀反映療養(yǎng)院醫(yī)護人員的水平及院醫(yī)療質(zhì)量的高低。近幾年來，筆者檢查過近萬份療案，分時段抽查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，療案首頁數(shù)據(jù)的錯誤率平均高達5.57%，為了降低錯誤率，保證療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，本人結(jié)合療養(yǎng)院實際，并依托療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)提出以下建議。

1 控制數(shù)據(jù)源頭

療案首頁的數(shù)據(jù)分別來自各科室護士工作站的基本情況登記，醫(yī)生工作站的入、出院診斷等情況的首頁錄入，信息經(jīng)管科的住院費用結(jié)算等。首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量應(yīng)從源頭開始控制。

1.1 增強醫(yī)護人員工作責(zé)任心 醫(yī)護人員工作責(zé)任心的強弱會直接影響到療案質(zhì)量的好壞。責(zé)任心不強，經(jīng)常會出現(xiàn)低級錯誤，使人員基本情況與真實情況不符或數(shù)據(jù)間自相矛盾。例如：首頁中人員在職狀態(tài)為“在職”，職務(wù)卻成“休干”；入出院診斷為“健康”，療養(yǎng)類別卻為“干部康復(fù)療養(yǎng)”；男性療養(yǎng)員的療養(yǎng)記錄中出現(xiàn)“48歲絕經(jīng)”的字樣。因此，科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把工作責(zé)任心作為一項經(jīng)常性工作來抓。

1.2 加強醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 強化醫(yī)護人員基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能的訓(xùn)練，是提高療案質(zhì)量的前提。特別是部隊改制后，非現(xiàn)役醫(yī)護人員已成為部隊療養(yǎng)院的主力軍，這類人年輕，思維活躍，專業(yè)基礎(chǔ)理論扎實，但往往缺少經(jīng)驗和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。加強醫(yī)護人員的基礎(chǔ)與素質(zhì)培養(yǎng)，從源頭上控制療案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.3 探索制度管理與醫(yī)護人員主觀能動性的有效契合點醫(yī)療質(zhì)量管理部門既要不斷完善規(guī)章制度，充分利用和發(fā)揮法規(guī)制度的約束力來加強工作人員的責(zé)任心，又要不斷改進激勵措施，調(diào)動工作人員的工作熱情[1]。療養(yǎng)院提倡奉獻精神、敬業(yè)精神和“以療養(yǎng)員為中心”的服務(wù)理念，在制度建設(shè)中應(yīng)建立相應(yīng)的評估機制和激勵機制。

1.4 建立完善的績效考核制度 績效考核的完善能確保療案質(zhì)量通過績效獎懲獲得提升。只有將療案質(zhì)量納入醫(yī)護人員的績效考核制度中，才能建立長效的質(zhì)量控制機制，為療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升提供長久的有效的動力[2]。我院每年度都會組織專題療案質(zhì)量評比，并根據(jù)療案質(zhì)量設(shè)置相關(guān)獎項，從而提高科室人員的積極性，激發(fā)醫(yī)護人員的榮譽感；對書寫質(zhì)量不高，首頁數(shù)據(jù)經(jīng)常出錯的療案，對當事人也應(yīng)進行扣分并扣罰相應(yīng)的獎金。對問題較嚴重者，應(yīng)要求在科室例會或在院療養(yǎng)質(zhì)量分析會上點名批評并取消全年的評優(yōu)資格。

1.5 加強監(jiān)管和督查 療養(yǎng)院醫(yī)療管理部門應(yīng)加強醫(yī)療質(zhì)量管理，把研究分析療案存在的問題與不足納入每月舉行的療養(yǎng)質(zhì)量分析會的議程。

2 完善療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的過程控制

療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)自2005年開始運行以來，經(jīng)過幾次升級，已經(jīng)逐步完善，為療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的實施提供了很好的平臺。依托系統(tǒng)后臺的首頁核查條件數(shù)據(jù)表和相關(guān)業(yè)務(wù)子系統(tǒng)，實現(xiàn)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量標準化、電子化、動態(tài)化順序轉(zhuǎn)變，使得過程質(zhì)控具備可行性[3]。將數(shù)據(jù)質(zhì)量的標準轉(zhuǎn)換成計算機能夠識別的數(shù)據(jù)表和代碼，通過升級完善程序，過程數(shù)據(jù)質(zhì)量控制可以完全由信息系統(tǒng)自動完成[4]。入院登記子系統(tǒng)、醫(yī)生工作站子系統(tǒng)、住院結(jié)算子系統(tǒng)和療案編目子系統(tǒng)的操作人員，在數(shù)據(jù)錄入完畢保存提交系統(tǒng)時，對問題或疑似問題，數(shù)據(jù)系統(tǒng)將給出相應(yīng)提示，修改直至數(shù)據(jù)完全符合要求才能保存。這樣可以降低人為錄入因素對數(shù)據(jù)準確性的影響。例如：療養(yǎng)員出生年月與年齡是否一致，出入院日期和住院天數(shù)是否相對應(yīng)，床位費、藥費、檢查單等單項收費之和與總費用是否相等，療養(yǎng)效果與出入院診斷是否矛盾等等，都可以通過完善程序的邏輯校驗功能而實現(xiàn)。療養(yǎng)員的身份、費別、出入院診斷、療養(yǎng)方法等內(nèi)容是否漏填缺項，可以通過程序的非空校驗功能來查找[5]。

借助于療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)來控制療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量已經(jīng)部分實現(xiàn)。但對內(nèi)涵數(shù)據(jù)質(zhì)量僅僅靠信息管理系統(tǒng)還很難完成。因此，療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的控制還得靠療養(yǎng)院全體醫(yī)護工作者共同努力。

[1]蔡雅明，張建春.醫(yī)療質(zhì)量精細化管理的措施與成效[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(10)：969-970.

[2]秦士新，葉春林.電子病案首頁填寫質(zhì)量分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(5)：443-444.

[3]陳俐，俞朝暉，翁盛鑫，等.數(shù)字化病案庫系統(tǒng)功能及工作流程[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18(10)：907-908.

[4]王玉貴，胡懷明，周猛.運行病歷的網(wǎng)上實時監(jiān)控[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(5)：445-446.

[5]姜平，楊國士.基于IT技術(shù)的病歷質(zhì)控的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(4)：362-364.