昏迷病人急診救治體會

高儉 王暉

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院急救中心，066100)

昏迷是急診科常見危重癥，是極為嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)、軀體運(yùn)動、意識內(nèi)容完全喪失。涉及多學(xué)科、多專業(yè)，因昏迷患者不能表述自覺不適，不配合體格檢查，無法提供病史，診斷治療極為困難。昏迷患者病情復(fù)雜，進(jìn)展快速，如不對患者進(jìn)行及時而正確的診斷治療，就會危及患者的生命安全[1]。2011-02—2012-02我科共搶救128例昏迷病人，現(xiàn)將救治體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 昏迷診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)Glasgow昏迷量表[2]，昏迷評分為3～8分確診為昏迷病人。128例昏迷病人中男性76例，女性52例，其中120出診接回病例48例(占37.5%)，死亡病例共30例(占23.4%)，其中院前死亡14例(占46.7%)。年齡15～39歲者40例(占31.3%)，該年齡段80%以上多系中毒(苯二氮類藥物、農(nóng)藥、一氧化碳)、外傷；60～79歲者56例(占43.8%)，該年齡段90%以上是因基礎(chǔ)疾病加重所致昏迷，如高血壓、糖尿病、心肺肝腎功能不全和惡性腫瘤等疾病引起。此二年齡段病人明顯高于其他年齡段。

1.2 昏迷原因 ①中毒共62例，其中一氧化碳中毒36例(死亡6例)，苯二氮類中毒12例，乙醇中毒8例 (死亡1例)，百草枯中毒2例(死亡2例)，有機(jī)磷中毒2例，不明原因中毒2例(死亡1例)。②外傷32例(死亡10例)。③腦血管意外16例(死亡5例)。④心源性昏迷8例(死亡3例)。⑤溺水6例(死亡2例)。⑥糖尿病低血糖昏迷2例。⑦電擊2例。

1.3 臨床經(jīng)過 首先解除危及生命的因素，穩(wěn)定生命體征，簡明扼要詢問病史，仔細(xì)查體，進(jìn)行必要的輔助檢查，與急救措施同時進(jìn)行，以利早診斷、早治療。對所有昏迷患者及時暢通呼吸道，高流量(6～8 L/min)吸氧，監(jiān)測生命體征，及早開放靜脈通道。休克者迅速擴(kuò)容，據(jù)情使用血管活性藥物；高血壓及腦血管意外患者嚴(yán)格控制性降壓、脫水、保護(hù)腦細(xì)胞，有手術(shù)指征的外科干預(yù)治療；對心跳呼吸停止病人的救治更是爭分奪秒，發(fā)現(xiàn)心跳呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇及心臟電擊除顫等綜合搶救；對心源性昏迷的患者查急診心電圖及對癥治療；糖尿病低血糖昏迷給予高糖靜推及葡萄糖輸注。實施病因治療，對中毒患者的毒物或藥物明確的立即應(yīng)用特效解毒藥，如氟馬西尼治療安定中毒，解磷定、阿托品治療有機(jī)磷中毒；一氧化碳中毒者及早脫離中毒環(huán)境，氧療、對癥支持治療。

2 結(jié)果

本組128例昏迷患者經(jīng)搶救治療，98例搶救成功，成功率為76.6%；30例死亡，占23.4%，其中院前死亡14例，占死亡病例的46.7%。

3 討論

昏迷是極為嚴(yán)重的意識障礙，因腦功能受到高度抑制引起意識完全喪失的一種疾病狀態(tài)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或彌漫性大腦皮層損害或功能抑制都會造成昏迷，表現(xiàn)為意識喪失，對外界刺激無反應(yīng)并引起運(yùn)動、感覺和反射功能障礙。昏迷意味著“腦功能衰竭”，是急診科常見的急危重癥，病死率高[3]，但如能及時作出正確的診斷和處理，病人往往可以轉(zhuǎn)危為安。引起昏迷的原因比較多，對昏迷患者必須進(jìn)行迅速正確的診斷，才能取得良好的救治效果。簡明扼要的病史采集、仔細(xì)查體和必要的輔助檢查，對及時正確的診斷處置是必不可少的。盡可能縮短無治療期是治療成功或者說是挽救生命的最關(guān)鍵所在[4]。創(chuàng)傷性及心源性昏迷患者之所以死亡率高，主要因為發(fā)病突然，部分患者發(fā)病至死亡時間短暫，來不及給予有效救治。心室纖顫是心源性昏迷死亡的主要原因，絕大多數(shù)患者在20～30 s內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止，30～60 s瞳孔散大，4～6 min內(nèi)未能及時進(jìn)行心臟復(fù)蘇則其預(yù)后差，8 min內(nèi)未予以復(fù)蘇則幾無存活。因此普及急救知識，讓一般人都能進(jìn)行CPR第一階段(基本生命支持)的操作，為搶救贏得時間是必要的。院前急救的藥品、設(shè)備配置一定要齊全合理，除顫器、氣管插管、簡易呼吸機(jī)、血糖儀、心電圖機(jī)、氧氣是院前急救必須配置。氣管插管技術(shù)是急診科常用操作技術(shù)，亦是昏迷病人常需實施的操作技術(shù)。我科通過近年的技能培訓(xùn)，大部分醫(yī)生均能熟練掌握這項操作技術(shù)，這為急救，特別是院前急救爭取了極為寶貴的時間，大大提高了昏迷病人的搶救成功率。昏迷病人的常規(guī)輔助檢查，血糖、血生化、心電圖，并根據(jù)情況行CT、B超、X線等檢查，對于診斷和治療是必須的。我們的感受是對于原因不明的昏迷，特別是老年患者，先用指尖血糖儀查血糖對快速診斷是有益的。導(dǎo)致昏迷的原因比較復(fù)雜，要爭取及時作出正確診斷，就算診斷尚未明確，也要及時對患者早期處置，重視鑒別診斷，問清病史和誘因，為確診提供線索和依據(jù)，并對急救資源做好配置，提高急診醫(yī)生的臨床診治水平和急救操作技能，才能提高搶救的成功率，明顯降低病死率[5]。

[1]余坤城.急診內(nèi)科搶救120例昏迷病人的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息：上旬刊，2011(2)：580.

[2]李龍.急診內(nèi)科昏迷患者的診治體會[J].中國實用醫(yī)藥，2010，25(4)：125-126.

[3]王力，張麗.急診內(nèi)科搶救402例昏迷病人臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息：下旬刊，2010，23(5)：129.

[4]劉秀廣.急診昏迷患者的病因識別及搶救體會[J].中國醫(yī)藥指南：學(xué)術(shù)版，2008，6(2)：201-202.

[5]唐蕓，吳永剛.急診內(nèi)科昏迷患者374例臨床分析[J].臨床急診雜志，2009，10(2)：95-97.