內科疾病處方用藥解析(62)

葛建國

(河南鄢陵縣人民醫院 461200)

7.1.1 2型糖尿病

[處方24]

甘精胰島素 10U 睡前皮下注射

二甲雙胍緩釋膠囊 0.5g 每天1次 晚餐時口服

適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后血糖仍不達標，糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%,以空腹血糖升高為主的2型糖尿病患者。

分析：胰島素治療是控制高血糖的重要手段。2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現口服藥物使用的禁忌證時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發癥發生的危險。盡早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負荷，盡快糾正高血糖狀態，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉殘存β細胞功能。一般經過較大劑量多種口服藥物聯合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。對新發病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。可選用基礎胰島素起始胰島素治療。基礎胰島素包括中效人胰島素（中性魚精蛋白鋅胰島素）和長效胰島素類似物（甘精胰島素、地特胰島素）。甘精胰島素、地特胰島素與中性魚精蛋白鋅胰島素相比，作用時間長，血糖達標率提高，低血糖（特別是夜間低血糖）發生率較低。此外，地特胰島素能減少體重增加。甘精胰島素是一種利用重組DNA技術生產的生物合成人胰島素類似物，具有平穩、長效的降血糖作用，作用時間長達24小時。使用方法：繼續口服降糖藥物治療，聯合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量按體重計算，0.2U/kg。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4U直至空腹血糖達標。如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案。

選擇基礎胰島素的優點是簡單易行，患者依從性好，對空腹血糖控制較好，低血糖相對較少。二甲雙胍與胰島素聯用有利于血糖平穩控制，可使胰島素用量減少約25%，協同使心血管獲益，并可避免因使用胰島素引發的體重增加。本方案更適用于超重或者肥胖的患者，肝腎功能不全、妊娠婦女、重度消瘦患者不宜用本方案。

[處方25]甘精胰島素 10U 睡前皮下注射格列美脲 2mg 每天1次 口服

適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）且消瘦的2型糖尿病患者。

分析：磺脲類藥物（如格列美脲）可刺激內源性胰島素的分泌，外源性胰島素可彌補患者自身胰島素分泌之不足，消除高血糖毒性作用，恢復胰島β細胞的功能，增加對磺脲類藥物的反應。兩者聯用，可以使胰島素用量減少約30%，同時改善血糖控制。聯合治療3周后如療效不佳，可加用雙胍類藥，如仍無效，應改用胰島素強化治療。此方案的缺點是易使患者體重增加，故應嚴格控制飲食，增加活動量，避免體重增加。1型糖尿病、妊娠婦女、重度肥胖者不宜使用本方案。

[處方26]

甘精胰島素 10U 睡前皮下注射阿卡波糖 50mg 每天3次 口服

適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后仍不達標（HbA1c≥7.0%，以餐后血糖增高為主）的2型糖尿病患者。

分析：α-糖苷酶抑制藥（如阿卡波糖）與胰島素聯用，能同時控制餐后及空腹血糖且α-糖苷酶抑制藥治療不會導致體重增加和低血糖事件。妊娠婦女及兒童不宜用本方案。

[處方27]

甘精胰島素 10U 睡前皮下注射吡格列酮 15mg 每天1次 口服

適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）伴有明顯胰島素抵抗的2型糖尿病患者。

分析：吡格列酮與胰島素聯用，可改善血糖控制，使胰島素用量減少10%～25%。1型糖尿病、妊娠婦女及兒童不宜用本方案。本方案更適于有二甲雙胍禁忌證者。因吡格列酮可使體重增加，胰島素也能夠增加體重，兩藥合用時一定要注意監測患者的體重，嚴格控制飲食。胰島素和吡格列酮均可能導致水鈉潴留，因此，心功能不全的糖尿病患者不宜兩藥聯用。

[處方28]

精蛋白鋅胰島素注射液(30R) 10U 早晚餐前30分鐘皮下注射

適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）且經濟條件較差的2型糖尿病患者。

分析：胰島素起始治療通常選擇基礎胰島素或預混胰島素，其中預混胰島素因兼顧基礎及餐時血糖控制而成為理想選擇之一。在飲食、運動和口服降糖藥治療基礎上，HbA1c較高的患者可以直接使用預混胰島素作為胰島素起始治療，同時停用胰島素促泌劑。預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據患者的血糖水平，可選擇每天1～2次的注射方案。當使用每天2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。

使用方法：①每天1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為每天0.2U/kg，晚餐前注射。根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整1～4U直至空腹血糖達標。②每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為每天0.4～0.6U/kg，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調整1次，根據血糖水平每次調整的劑量為1～4U，直到血糖達標。

精蛋白鋅胰島素注射液(30R)是短效和中效豬胰島素混合物的混懸液，含有30%中性豬胰島素和70%低精蛋白鋅豬胰島素。藥理作用與胰島素相同，主要作用為降血糖。低血糖反應為胰島素最常見的不良反應，胰島素過量、注射胰島素后未及時進餐或進行較劇烈的體力活動時，易發生低血糖反應，表現為交感神經過度興奮，如心悸、饑餓、焦慮、面色蒼白、心動過速、冷汗及手足震顫等。腦部癥狀：精神不集中；思維、言語遲鈍、頭暈、視物不清、焦慮不安、步態不穩；精神癥狀如狂躁、易怒、幻覺、表情特異等。若低血糖程度加重，可出現昏迷、驚厥等。當發生低血糖時，輕癥者立刻飲糖水、服糖塊或進食高碳水化合物食品即可糾正；重癥者需靜脈注射50%葡萄糖注射液，再續以10%葡萄糖注射液靜脈滴注。過敏反應可為全身性及局部性的過敏，局部性過敏表現為注射部位出現紅斑、丘疹、硬結。全身性過敏反應在注射胰島素后立即發生，全身出現蕁麻疹，可伴有或不伴有血管神經性水腫、哮喘、呼吸困難以及極為少見的低血壓、休克。使用動物胰島素出現過敏現象要比使用人基因重組胰島素時多見。因而，首次注射本品時，應密切注意患者對本品的敏感程度，防止過敏反應。發生過敏反應后依據癥狀輕重用抗組胺藥或激素。對豬胰島素過敏者應改用基因重組人胰島素或人胰島素類似物。[處方29]

精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液 30R 8U 8U 早晚餐前30分鐘皮下注射

適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）且經濟條件較好的2型糖尿病患者。

分析：精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液70/30是含30%重組人胰島素(常規人胰島素)和70%精蛋白鋅重組人胰島素(中效人胰島素)的混懸液，是通過基因重組技術生產的預先混合型的人胰島素。對人胰島素過敏的患者可改用胰島素類似物。動物胰島素改換使用人胰島素時減少胰島素劑量的10%～20%，然后根據血糖控制情況，進一步調整胰島素劑量，直到血糖達標。

[處方30]

門冬胰島素30 8U 8U 早晚餐前即刻皮下注射適應證：兩種及兩種以上口服降糖藥較大劑量治療3個月后血糖仍不達標（HbA1c≥7.0%）的老年2型糖尿病。

分析：胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發生的危險性方面胰島素類似物優于人胰島素。

門冬胰島素30為預混胰島素類似物，其組分中70%精蛋白門冬胰島素可滿足基礎胰島素需求，有效控制空腹血糖；30%門冬胰島素可滿足餐時胰島素需求，更好地控制餐后血糖。與預混人胰島素不同的是，在門冬胰島素30組分中，速效成分注射后達峰時間更快、峰值更高，而中效成分則能夠持續緩慢的吸收，從而提供有效的基礎胰島素水平，同時低血糖事件發生風險較低。本品須緊鄰餐前注射，如有必要可于餐后立即給藥。

[處方31]

門冬胰島素30 8U 2U 8U 早、中、晚三餐前即刻皮下注射

適應證：基礎胰島素或預混胰島素控制血糖不達標的2型糖尿病患者。

分析：如基礎胰島素或預混胰島素控制血糖不達標則應將治療方案調整為每天3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。可將每日2次給藥方案的早餐前劑量分到早餐和午餐前給藥，安全地從每日2次給藥方案轉為每日3次給藥方案，然后根據三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3～5天調整1次，直到血糖達標。每天3次使用門冬胰島素30可以安全、有效地控制血糖，治療方式靈活，使用方法簡便，患者依從性較高。