整合醫學在胰腺疾病教學中的實踐

張玲 陳潔 王藝偉 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

·爭鳴與教育·

整合醫學在胰腺疾病教學中的實踐

張玲 陳潔 王藝偉 徐曉璐 徐茂錦 李兆申

整合醫學模式強調用整體、動態發展、相互聯系和既對立又統一的思想和觀點進行學習。整合醫學模式下的胰腺疾病的教學，旨在整合系統生理學、病理學、生物化學等知識的基礎上，再同其他課程的知識及某些新進展組合。通過對有關知識的精心組織形成具有整合性質的專題，分析和闡述胰腺相關疾病發病機制、臨床表現、診斷、鑒別診斷與治療的相關問題。

一、胰腺疾病的特點及臨床帶教中存在的問題

胰腺疾病主要包括急、慢性胰腺炎及各種胰腺腫瘤等。近年來胰腺相關疾病的發病率越來越高。胰腺相關疾病具有其自身特點：(1)胰腺疾病臨床表現錯綜復雜，治療措施靈活多樣，歷來都是臨床教學的難點。(2)重癥急性胰腺炎病情較重，臨床表現多種多樣，且進展快，常累及多器官功能衰竭，并發癥多，預后差。如何讓初學者更好地理解其發病機制，掌握其錯綜復雜的臨床表現，及如何進行正確、及時的干預至關重要。(3)慢性胰腺炎是臨床的常見病，以胰腺實質的復發性或持續性病變及進行性胰腺功能不全為特點，最終導致胰腺結構破壞及內外分泌功能喪失，其常見的病因包括膽源性、酒精性、外傷性、特發性，多項研究顯示酒精已經成為國內外主要的致病因素。慢性胰腺炎常反復發作，臨床表現缺乏特異性，給診斷及治療帶來一定難度，對患者及社會危害大[1]。

二、如何開展整合醫學模式下胰腺疾病教學

1．教師素質的提高與培訓：教師是教學的關鍵，因此首先要做好師資培訓工作。胰腺疾病的教學在教學醫院多由消化內科的臨床醫師承擔。擔任教學任務的教師首先了解什么是整合醫學模式，以及開展整合醫學模式的重要意義及方法。我們要通過整合醫學模式更好地培養臨床思維，加深學生對胰腺相關疾病的復雜發病機制的理解。這要求教師也要加強自身學習，從傳統的不斷重復的知識傳播中解放出來，豐富自身的跨學科知識，利用多媒體等改進課程設計。只有為人師表，以身立教，才能達到“傳道授業”的理想效果。為保證教學質量，推薦由高年資講師或副教授從事帶教工作。

2．整合醫學模式下胰腺疾病的教學：傳統的教學模式，主要是以教師的講授為主，學生以接受為主。學生的積極性與能動性不高。而胰腺疾病癥狀錯綜復雜，往往同一臨床表現可見于幾種不同的胰腺疾病，而同一種胰腺疾病可表現為不同的臨床表現。胰腺相關疾病的診斷常需要結合病史、實驗室檢查、影像學檢查甚至組織病理學活檢等做出診斷[2]。針對胰腺疾病的特點，我們要更好地設計教學過程，以重癥急性胰腺炎為例。重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎患者中病情較重的一種，伴有胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等多種并發癥，病死率高。重癥急性胰腺炎常累及多器官、系統，病情變化快，還常需要通過影像學檢查來監測病情的進展。重癥急性胰腺炎的治療，歷經提倡早期積極手術治療，到提倡非手術治療，到選擇性手術干預；從簡單引流、早期包膜切開引流、全胰切除，再到清創、壞死組織切除。近年來，重癥急性胰腺炎的病死率有所下降，這得益于多學科的綜合治療[3]。因此，培養學生的整體觀對了解、掌握重癥急性胰腺炎的發病過程，及其治療均非常重要。近年來，逐漸認識到全身炎性反應綜合征(SIRS)、毛細血管滲漏綜合征(CLS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)等參與重癥急性胰腺炎的復雜病理生理過程，且與多系統器官損害密切相關，對臨床治療也非常重要。SIRS的基本病理變化是機體內促炎-抗炎自穩失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持續不受控制的炎癥反應。急性胰腺炎無論病因如何, 它的結局總是局部和全身的炎癥反應, 這與炎癥介質的過度釋放有關。而炎癥介質升高的幅度與急性胰腺炎的嚴重程度密切相關, 正是這些炎癥介質的過度釋放導致SIRS，而SIRS是MODS的發生基礎。持續的SIRS與重癥急性胰腺炎的發生、發展和預后密切相關，為急性胰腺炎嚴重程度的早期判斷指標[4]。由于SIRS導致的CLS，而出現機體嚴重的液體分布異常和容量復蘇過程中出現的液體正平衡即液體扣押現象，容量復蘇不足，循環動力學不穩定，組織器官灌注不足，加重MODS。因此，重癥急性胰腺炎的早期治療，提倡補液時應用人工膠體，并注意晶、膠體的比例。

針對急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎的復雜性，教師可利用多媒體等教學方式，通過圖像、視頻和動畫等，形象生動地將急性胰腺炎的發病機制講述清楚，從而激發學生興趣，加深對課程內容的理解。將涉及的多學科知識有機地整合起來，有助于培養學生的臨床思維能力。

總之，醫學是一門整體學科，醫師面對的患者，也是一個整體。就胰腺疾病這一內容為例，在授課過程中要注意運用多媒體等多種手段進行教學，把內容繁多的胰腺疾病的相關知識進行有效地整合，提高學生的各方面綜合素質，幫助學生更好地掌握胰腺疾病的臨床特點及診治方法，提高臨床教學質量。

[1] 戴春儒. 慢性胰腺炎的診治. 中國中醫藥咨訊,2012,4:412.

[2] 郭杰芳, 徐曉璐, 李兆申. 多媒體技術在胰腺疾病臨床教學中的應用.中華胰腺病雜志,2010,10:71-72.

[3] 王春友, 趙玉沛. 重視重癥急性胰腺炎多學科綜合治療.中國實用外科雜志,2012,32:517-519.

[4] 楊正安, 紀宗正, 裴紅紅, 等.急性胰腺炎與全身炎癥反應綜合征的關系.陜西醫學雜志,2008,37:2131-2132.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.022

200433 上海，第二軍醫大學長海醫院內科教研室

徐茂錦，Email:xumaojin@yahoo.com.cn

2012-10-31)

(本文編輯：呂芳萍)