難以切除的原發性肝癌綜合治療15例

王建國 (河南光山縣人民醫院 465450)

2006-2011年，我院對術中難以切除的原發性肝癌15例行肝固有動脈結扎并插管治療、免疫治療及中藥輔助治療等綜合措施，效果滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例均于術中活檢確診，其中男12例，女3例；年齡31～56歲。術前體檢：均無黃疸、腹水及遠處轉移；B超檢查：腫瘤直徑＞8cm 6例，5～8cm 9例，門靜脈均未發現癌栓；AFP(放免法)＞1000μg/ml 4例，≤1000μg/ml 11例。術中癌腫定位：Ⅷ段5例，Ⅳ段與Ⅷ段交界處4例，左右肝各3例。

1.2 綜合治療 ①肝固有動脈結扎及插管：剖腹證實肝癌不能切除后，切除膽囊，充分顯露第一肝門，切開肝十二指腸韌帶，分離出肝固有動脈，用4號絲線雙重結扎，在結扎線遠端縱向切開肝固有動脈，在小鉤引導下插入充滿肝素稀釋液的導管并固定。②肝動脈插管化療藥物灌注：術中注入5-氟尿嘧啶(5-Fu)750mg、絲裂霉素C(MMC) 10mg。術后第7天開始每周灌注藥物2次，周一5-Fu(500～750mg)，周四MMC(6～8mg)，共3周，休息10d后改每周灌注1次，兩種藥交替使用，劑量同上，達3次后仍休息10d，以后重復。③免疫及中藥治療：術后干擾素300萬U，肌內注射，每周2次，連用4周。化療中或化療休息時適當應用護肝及升白細胞的中藥。④插管拔除：導管阻塞后，終止插管化療，拆除導管縫線，分兩次拔除導管。

1.3 結果 ①腫瘤體積變化：以腫瘤兩個最大徑的乘積為體積。術后3個月體積縮小＞50% 4例，術后5個月體積縮小＞50% 6例，體積縮小＜50% 5例；中位體積縮小55%。②AFP變化：15例AFP均有不同程度的降低，其中術后5～7個月AFP轉陰6例，AFP值降低＜50% 4例，降低＞50% 5例；AFP值降低后維持12個月以上5例，維持8～10個月10例。④療效：15例中生存期滿1年共14例，其中8例2年內死亡；1例生存期不足1年。7例獲二期切除，其中5例生存期滿3年。③副反應：惡心、食欲減退12例，伴嘔吐5例；白細胞＜4×109/L 10例，血小板＜800×109/L 10例。無發熱反應，亦無脫發等并發癥。

2 討論

經手術證實不能切除的原發性肝癌，經各種綜合治療使腫瘤體積明顯縮小，部分患者獲得二期切除，為難以切除的肝癌提供了可切除的途徑，術前確定門靜脈無癌栓者，予以肝動脈結扎插管化療為主的綜合治療，方法簡便，對醫療條件要求不高，利于基層醫院開展。同肝癌導向及肝癌動脈栓塞治療相比，該療法明顯存在不足，前者大多為一次性治療，可減少術后許多醫療和護理麻煩，后者術后須多次反復用藥，若導管護理不當亦達不到預期的效果。化療藥物劑量因人因病情而異，可隨時調整，這是肝癌導向栓塞治療所不能及的。

自1952年Markowitz首先提出肝動脈結扎術治療肝癌的可能性以來，國內學者對肝臟及肝癌的血供進行了深入研究，認為正常肝臟動脈供血25%，供氧50%，門靜脈供血75%，供氧50%；肝癌的血液供應90%～95%來自肝動脈，5%～10%來自門靜脈，肝動脈結扎后腫瘤血供減少90%～95%，而正常肝血供減少35%。因此，結扎肝動脈可阻斷腫瘤的營養供給，引起肝癌組織的大部分壞死，而不損傷正常肝組織。若門靜脈有癌栓，應禁忌肝動脈結扎。

靜脈給藥對肝癌療效甚微，有效率僅10%～20%，經肝動脈給藥則療效甚好。本組15例中生存期滿1年者為14例。經肝動脈注藥可使藥物充分灌注腫瘤，提高腫瘤局部藥物濃度，小劑量藥物肝動脈灌注可得到大劑量全身用藥同樣的效果，也不至于損害患者的免疫功能。晚期肝癌患者的免疫功能常低下，大劑量的化療雖然能殺滅部分癌細胞，但同時也殺滅了與免疫有關的細胞，免疫功能進一步降低對患者顯然是不利的，肝動脈插管化療輔以免疫及中藥治療可以使化療和免疫的矛盾得到統一。

肝動脈插管化療存在以下問題：住院時間長，費用高，導管護理不好常致導管過早的阻塞，而不得不終止化療。本組1例手術后35d因導管阻塞而終止化療，1年內死亡。因此，每次推藥須醫生親自操作，推藥前后于導管內注入稀釋的肝素液，以確保導管通暢。另外，本組二期切除的標本里均有活的腫瘤細胞，說明以肝動脈結扎插管化療為主的綜合治療不能徹底根除腫瘤，二期切除是消滅殘癌的關鍵。