腹膜透析管置入術16例并發癥護理

王巧君 (浙江溫嶺市第一人民醫院 317500)

腹膜透析(PD)是腎臟替代治療的重要方式，具有保護殘存腎功能、操作簡單等優點。腹腔鏡下留置PD管雖解決了術后最常見的PD管飄移和大網膜包裹并發癥[1]，但術后惡心、腹痛、腹膜透析液滲漏等并發癥也非常多見。近年來，我們在臨床實踐中不斷總結，提出降低以上并發癥的護理措施，取得滿意效果，報道如下：

1 臨床資料

2009年1月至2011年1月我院行腹腔鏡下腹膜透析管置入術16例。其中男10例，女6例；平均年齡(46.3± 10.3)歲。既往均未行腹部手術，其中3例因大網膜活躍，有包裹腹透管可能，給予超聲刀下大網膜部分切除。原發病：原發性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病3例，高血壓腎損害2例，狼瘡性腎炎2例，不詳1例。術中和術后并發癥:術中出現低血壓4例，低氧血癥3例；術后2d內出現惡心12例，腹膜透析液進出時腹痛4例，透析液滲漏2例。

2 并發癥護理

2.1 術中低血壓和低氧血癥的護理 對于術中低血壓患者，先降低氣腹壓力，一般降至12mmHg左右，3～5分鐘后血壓可明顯上升；其次，立即調整體位，保持腳高頭低位，加大吸氧濃度，保證大腦供血，遵醫囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)或706代血漿。本組4例低血壓基本得以糾正，未使用多巴胺等升壓藥物。值得一提的是，輸液初速度宜快(100～150滴/分鐘)，當血壓不再繼續下降或血壓上升后逐漸減慢輸液速度，防止輸液過多導致心力衰竭。術中低氧血癥的原因為舌后墜致上呼吸道梗阻、麻醉藥作用致通氣不足等[2]。患者一旦出現低氧血癥，立即提高吸入氧濃度，并保持呼吸道通暢。舌后墜所致氣道阻塞時，托起患者下頜，開放氣道，必要時用舌鉗或放置口咽通氣導管；若以上方法均不能解除低氧血癥，給予面罩輔助呼吸，必要時再行氣管插管。

2.2 術后惡心嘔吐、腹痛的護理 惡心嘔吐是術后常見并發癥。原因很多，如全麻后因局部神經受阻滯、胃腸麻痹、腸蠕動功能暫時喪失，尿毒癥的消化道癥狀，氣腹后加重代謝性酸中毒或電解質紊亂等。護士應細心解釋，緩解患者緊張情緒，告知惡心一般持續1～2d，但多數會自動緩解；同時，指導患者深呼吸，避免呼吸頻率過快引起呼吸性堿中毒，加重惡心癥狀。為避免嘔吐物誤吸入呼吸道，囑患者半臥位并將頭部偏向一側。必要時，遵醫囑應用5-羥色胺受體拮抗藥，避免在惡心嚴重的情況下進行腹腔沖洗。傳統手術后使用1L腹透液進行腹腔沖洗，而腹腔鏡置管術后使用0.5L腹膜透析液。術后傷口輕度疼痛為正?，F象。本組4例在透析液進出時出現腹痛，尤其在即將放完透析液時腹痛明顯。經仔細觀察分析發現，4例腹痛患者被固定一端的透析管管口緊緊貼住腹膜，放透析液時，因虹吸現象管口可能吸住腹膜，導致患者腹痛。因此，我們采取不放干透析液的方法，患者腹痛基本得到緩解。

2.3 術后滲漏腹膜透析液的護理 術后滲漏透析液是該手術最棘手的并發癥之一[3]。本組2例滲漏透析液患者均存在以下問題：①置管前，未浸泡透析管卡夫；②未全層縫合透析管所在孔洞；③術后立即開始腹膜透析。傳統腹膜透析管置入術基本由腎內科醫師操作，術者對該術式較熟悉，處理患者并發癥過程中可及時發現問題并解決。而腹腔鏡下腹膜透析管置入術由外科醫師操作，術者可能對腹膜透析相關知識不熟悉，術后又很少與患者接觸，導致難以發現問題。因此，腹膜透析專職護士與外科醫師共同參與手術是非常必要的。置管前需浸泡卡夫，使卡夫充分膨脹，可起到更好地固定腹膜透析管作用，降低滲漏透析液發生率。一般腹腔鏡手術，腹部的三個孔基本只縫合皮膚，但腹膜透析患者因腹腔中需要加入透析液，使腹腔壓力增大，只縫合皮膚會增加滲漏透析液的風險。因此，專職護士應告知手術醫師全層縫合透析管所在孔洞，注意縫合時避免傷及透析管。同時，使用少量透析液進行腹腔沖洗，術后2周以上再開始行腹膜透析治療。

[1] 徐天，臧潞，謝靜遠，等.腹腔鏡下腹膜透析置管術的療效及安全性[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(5):430-434.

[2] 田平，李艷玲.全麻后常見并發癥的原因分析及護理對策[J].山東醫藥，2009，49(32):117.

[3] 陳芳，董駿武，李紅波，等.不同置管方法對于腹膜透析患者滲漏并發癥的影響探討[J].中華臨床醫師雜志，2011，5(7):2085-2087.