泌尿系結石形成的研究近況

羅仲林 (廣西百色市右江區(qū)龍景街道衛(wèi)生院 533005)

考古學家在公元前四五千年的埃及木乃伊中先后發(fā)現(xiàn)膀胱結石和腎結石。我國從《黃帝內經》開始即不斷有此病的記載，稱為石淋或砂淋。結石的發(fā)生率很高，各國各地發(fā)病率不同。我國1977年和1983年兩次全國性調查發(fā)現(xiàn)，尿石癥患者在省、市、自治區(qū)級以上醫(yī)院平均占泌尿外科住院患者的26%，但南北差別較大，南部諸省結石患者占30%以上，北方諸省則在11%以下[1]。有學者認為[2]，泌尿系結石作為一種全球性的疾病，其人群發(fā)病率為1%～5%，治療后易復發(fā)，10年復發(fā)率高達50%。外科治療雖已取得巨大進展，但其發(fā)生率和復發(fā)率仍居高不下。筆者就近年來有關泌尿系結石形成的文獻作一綜述。

一、病因

泌尿系結石疾病發(fā)生的原因復雜，與自然環(huán)境、生活方式、社會環(huán)境、遺傳等因素均有相關性[3]。

1 社會、自然、生物因素

包括年齡、性別、職業(yè)、社會經濟地位、飲食成分和結構、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結石好發(fā)于20～50歲，男性多于女性[4]，原因是雄激素可致尿中草酸鹽分泌增加，血草酸鹽濃縮，并使腎內草酸鹽晶體沉積[5]。男性發(fā)病年齡高峰為35歲，女性有兩個高峰，分別為30歲及55歲。在二次世界大戰(zhàn)時，上尿路結石發(fā)病率降低，而其間隙期及近四十年來發(fā)生率大大提高，提示發(fā)生率與經濟收入、飲食結構變化有關[6]。實驗證明，飲食中動物蛋白、精制糖增多，纖維素減少，促使上尿路結石形成。大量飲水使尿液稀釋，能減少尿中晶體形成。高溫環(huán)境及活動減少等也是影響因素，職業(yè)、氣候等不是單一的決定因素。姜寧等[7]認為，職業(yè)、文化程度與尿石癥的關系可能是綜合了人群的工作情況、膳食生活水平、經濟狀況、自我保健意識等諸多因素的結果。Indridason等[8]報道，腎結石有家族易感性。Tessier等[9]指出，這是基于獨立的膳食因素致尿鈣排泄增加而引起。但最新研究表明，具有家族史的腎結石患者比健康人群排泄更多的Tamm-Horsfall蛋白，從而增加草酸鈣結晶的聚集，促進結石形成[10]。

2 尿液因素

2.1 形成結石物質排出過多 長期臥床、甲狀旁腺功能亢進、特發(fā)性高尿鈣癥，以及其他代謝異常和腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風、慢性腹瀉及服用噻嗪類利尿藥者，使尿酸排出量增加。內源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。2型糖尿病患者由于胰島素抵抗并導致腎處理氨的缺陷，使尿pH降低。胰島素可刺激腎小管內氨的合成及鈉-氫交換，并調節(jié)尿銨的排泄。代償性高胰島素血癥可引起尿鈣排泄增加，導致尿石癥。Meydan等[11]報道，糖尿病患者中尿石癥的比例為21%，而在非糖尿病患者中僅為8%。

2.2 尿pH減低 尿pH低、尿量少、高尿酸與尿酸結石的形成有關[12]，其中最重要的是尿pH減低。

2.3 尿量減少 當尿量小于1L/d時會明顯增加生石鈣鹽的成核，而且減少枸櫞酸的排泄和降低Tamm-Horsfall蛋白抑制結石形成的活性，促進結石的形成[13]。

2.4 尿中抑制晶體形成物質含量減少 如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性黏多糖、某些微量元素等。尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質不足和核基質的存在是形成結石的主要因素[14]。

3 解剖結構異常

如尿路梗阻，導致晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)尿路感染，有利于結石形成。

4 尿路感染

尿路感染是促進腎結石形成的重要危險因素。細菌可以形成結石核心，某些細菌如變形桿菌可產生一種尿素酶，分解尿素，升高尿pH，使磷酸鎂胺、磷灰石和尿酸氫銨等達到過飽和而析出，形成結石[15]。

5 某些藥物的影響

藥物引起的腎結石占所有結石的1%[16]。藥物誘發(fā)結石形成的原因有兩類：一類為能夠誘發(fā)結石形成的藥物，包括鈣劑、維生素D、維生素C、乙酰唑胺等，這些藥物在代謝的過程中導致其他成分結石的形成。張保等[17]用偏光顯微鏡研究了不同劑量維生素E和維生素C對大鼠腎結石模型體內活性氧及成石的影響，表明大劑量維生素C有利于腎結晶的沉積。另一類為溶解度低的藥物，在尿液濃縮時析出形成結石，藥物本身就是結石成分，包括磺胺類藥物、氨苯蝶啶、茚地那韋等。特別是近年來用于治療艾滋病的藥物，如Indinavir和Ritonavir。Reiter等[18]報道，Indinavir 800mg，每日3次口服，治療第1年即使保證至少2000ml/d的飲水量，其誘發(fā)腎結石的比率仍達12.4%。

6 肥胖

近年來，西方國家特別是男性肥胖及超重者中，尿石癥的發(fā)生率明顯升高[19]。Calvert等[19]認為，肥胖與尿石癥的關系可能的病理生理機制包括碳水化合物引起的鈣尿、肥胖患者增加嘌呤攝入、胰島素抵抗對腎氨代謝和尿pH的影響、痛風和高尿酸血癥的發(fā)病增加，以及腎電解質轉運方面未知的其他異常。

二、形成機制

泌尿系結石形成機制，至今尚未徹底闡明。有學者[2]認為，泌尿系結石形成是基于結石的兩大主要成分晶體和基質的熱動力學過程。其形成過程較復雜，簡要過程為飽和→過飽和→成核→結晶生長→結晶聚集→結晶停留→結石形成。尿液中結石形成抑制蛋白減少及其受體下調參與結石的形成。正常尿液中草酸鈣濃度較其溶解度高4倍，當尿液過飽和高于溶解度7～10倍時才會發(fā)生沉淀現(xiàn)象，這表明尿中結石抑制物發(fā)揮了作用。泌尿系結石患者尿中抑制物活性低，并不表明其尿液中缺乏所有的抑制物，可能僅缺乏其中的一種或幾種。

Randal認為凡造成腎內局部鈣化性病損者，鈣化斑塊便是尿結石形成的基礎，可先在鈣化斑塊上形成微結石，以后增大成尿結石[20]，也可以是鈣化斑塊脫落后成為尿結石形成的核心。近年來，研究還發(fā)現(xiàn)泌尿系結石形成的3個因素是尿流動力學改變、尿路上皮損傷及尿液過飽和或抑制物減少。最新研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞趨化蛋白21介導的炎癥反應是結石形成早期的關鍵步驟，在非感染性結石的形成中發(fā)揮重要作用[2]。

三、結語與展望

目前，泌尿系結石的病因及形成機制，尚未徹底明了，其發(fā)生率、復發(fā)率較高。一方面，我們應重視結石的防治工作，充分利用現(xiàn)有的研究成果，降低結石的發(fā)生率和復發(fā)率；另一方面，加強對結石發(fā)病機制的研究，探索更有效的防治方法。

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