心臟介入治療圍術期肺栓塞患者的特征分析

楊桂棠 王祖祿 梁延春 于海波 李世倍 金志清 韓雅玲

（沈陽軍區總醫院心血管病研究所，遼寧 沈陽 110840）

心臟介入手術包括經皮冠狀動脈支架植入術、射頻消融術、起搏器植入術及先心病的封堵術等，圍術期多種原因都可能導致內源性或外源性的栓子阻塞肺動脈及其分支動脈，嚴重威脅患者的生命。及早發現肺栓塞并給予適當的處理，可顯著降低患者的病死率，提高患者的生存質量。本文探討近年來我院心臟介入圍術期發生肺栓塞患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年3月在我院行心臟介入手術圍術期發生肺栓塞的住院患者35例，年齡40～85歲，平均年齡（73.2±9.5）歲；其中男性20例，女性15例，均經臨床和實驗室檢查確診為肺栓塞。所有病例均符合中華醫學會呼吸病分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》診斷標準。

1.2 方法 采用病案回顧性分析的方法。分析內容包括臨床特征、發病誘因、各類檢查結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數與百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。

2 結 果

2.1 臨床特征 35例心臟介入手術圍術期發生肺栓塞的住院患者中，冠脈介入術后發生肺栓塞16例（45.7%），射頻消融術后發生肺栓塞8例（22.9%），起搏器植入術后發生肺栓塞6例（17.1%），先心病封堵術后發生肺栓塞5例（14.3%）。35例患者中，合并高血壓病23例（65.7%），糖尿病25例（71.4%），腦血管疾病17例（48.6%），下肢靜脈曲張19例（54.3%），心房顫動11例（31.4%），慢性心功能不全5例（14.3%）。心臟介入圍術期出現肺栓塞患者的臨床癥狀差異較大，其中呼吸困難伴胸悶29例（82.9%），胸痛 22 例（62.9%），咳嗽15例（42.9%），心悸27例（77.1%），暈厥5例（14.3%），下肢疼痛3例（8.6%）。在體征方面，心動過速者（＞90 次／min）27 例 （77.1%），呼吸 急 促 21 例（60%），下肢水腫9例（25.7%），肺部哮鳴音11例（31.4%），新出現心臟雜音7例（20%），無陽性體征者6例（17.4%）。

2.2 發生肺栓塞的誘因 35例患者中，70歲以上者23例（65.7%）；術后由于局部血腫，股動靜脈壓迫時間及臥床時間超過24 h者27例（77.1%）；起搏器置入術時間＞4 h且術中及術后未用肝素和低分子肝素抗凝治療者6例（17.1%）；術后出現腹脹、排便困難者2例（5.7%）；既往有肺栓塞病史者2例（5.7%）。

2.3 血氣分析和D2聚體檢測結果 35例患者中，低氧血癥26例（74.3%），其氧分壓（PO2）＜60 mm－Hg，血氧飽和度（SPO2）為83%～90%；其余9例患者PO2正常，SPO2均在95%以上。D2聚體陽性者為29例（82.9%），其余6例為陰性。

2.4 心電圖及心臟超聲檢查 心電圖結果顯示，出現Ⅰ導聯S波深大、Ⅲ導聯Q波深大和T波倒置特征（SⅠQⅢTⅢ征）的為5例（14.3%），竇性心動過速27例（77.1%），右束支傳導阻滯12例（34.3%）。超聲心動圖結果顯示，三尖瓣反流12例（34.3%），肺動脈壓增高者（＞30 mmHg）18例（51.4%），右心室擴大21例（60%）。

2.5 肺動脈螺旋CT檢查 25例（71.4%）患者經肺動脈螺旋CT檢查，在肺動脈主干及左右肺動脈分支可見充盈缺損，提示血栓形成；8例（22.9%）經通氣／灌注掃描，通氣／血流比例失衡，高度提示肺栓塞；2例患者經肺動脈螺旋CT檢查顯示，無血栓栓塞，由于病情較重，PO2為48 mmHg，SPO2波動于80%～84%，故未行通氣／灌注掃描，除外肺部炎性反應、腫瘤、哮喘及慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等，懷疑為圍術期小栓子堵塞肺動脈遠端分支，CT影像未顯示肺動脈主干及分支有血栓形成，經低分子肝素抗凝及口服華法林治療后，PO2及SPO2逐漸恢復正常，最后仍診斷為肺動脈栓塞。

3 討 論

心臟介入手術的血管入路包括股靜脈、股動脈、橈動脈、頸內靜脈及鎖骨下靜脈，其中以股動靜脈居多。多數患者術后需加壓包扎股動靜脈，且術后需要臥床4～24 h，這些因素造成下肢靜脈回流不暢，進而血栓形成，血栓一旦脫落就會引起肺栓塞，嚴重威脅患者的生命。

本研究顯示，心臟介入圍術期肺栓塞患者的臨床癥狀不十分典型，大部分（82.9%）患者有胸悶伴呼吸困難，其他常見的癥狀為胸痛、咳嗽、心悸等。有2例患者術中監測時發現低氧血癥，SPO2為86%～92%，但患者無胸悶、氣急等典型臨床表現，此2例患者既往有肺栓塞病史，術前PO2為72～69 mmHg，SPO2為95%～93%。因此，對無癥狀的肺栓塞患者更要警惕；對于高危患者，術中及術后應積極進行血氧監測。目前對肺栓塞的診斷依靠綜合性的診斷技術，包括核素顯像、肺動脈螺旋CT檢查、磁共振檢查及肺動脈造影等。超聲心動圖檢查是診斷和治療肺栓塞重要的無創影像診斷手段［1］。本研究發現，大多數肺栓塞患者超聲心動圖檢查顯示右心室擴大和肺動脈高壓。

行心臟介入手術的患者，大部分經股動脈或股靜脈穿刺，術后需加壓包扎。如穿刺股靜脈，術后需平臥4～8 h；而股動脈穿刺的患者，術后需加壓包扎并平臥12 h以上，尤其對于局部有血腫的患者，加壓包扎時間更要延長，這些因素均可導致下肢靜脈血流緩慢、淤滯，增加血栓形成的風險。當加壓繃帶拆除、血流恢復時，下肢靜脈形成的血栓容易脫落，引起肺栓塞。因此，在股動靜脈拔除鞘管2～4 h后，應常規給予低分子肝素皮下注射，預防血栓形成。同時讓家屬幫患者按摩下肢，直至患者能夠下床活動，這將減少血栓形成的風險。起搏器植入術后的患者，雖然無股動靜脈加壓等因素，但術后仍需要平臥12～24 h，且圍術期不應給予普通肝素及低分子肝素抗凝。對于此類患者，仍需家屬幫患者按摩下肢，同時讓患者主動活動腿部。對于高危患者，如既往有肺栓塞病史或曾接受瓣膜置換術，圍術期停用華法林，可用低分子肝素抗凝，并在術前給患者穿彈力襪。部分患者由于術前處于精神緊張狀態，血管收縮，血液處于高凝狀態，發生局部血栓，圍術期應給予低分子肝素抗凝，同時補充血容量，適當口服地西泮以消除緊張情緒。

D2聚體是交聯纖維蛋白特異性的降解產物，是血栓形成和溶解的標志物。D2聚體升高不代表機體有血栓形成，D2聚體陰性有助于排除血栓［2－3］。然而本研究發現，6例患者反復多次檢測D2聚體均為陰性，經增強肺計算機體層攝影血管造影術檢查證實為肺栓塞。因此，對臨床高度懷疑肺栓塞的患者，D2聚體陰性不能輕易排除該疾病。有研究［4］提示，纖維蛋白單體聚合物的測定對診斷血栓性疾病比D2聚體具有更高的敏感性和特異性。

圍術期發生急性肺栓塞，如果無血流動力學改變，一般不行溶栓治療，通常給予低分子肝素及華法林抗凝治療。本組患者中6例為起搏器植入術后的患者，出現肺栓塞后立即給予低分子肝素抗凝，3 d后給予華法林口服，術區無血腫及囊袋感染等征象。因此，對于肺栓塞的高危患者，即使行起搏器植入術，術后亦可給予低分子肝素抗凝，以降低肺栓塞的發生率。

［1］ 康麗君，費建文，唐燕，等.經胸超聲心動圖檢查在急性肺栓塞診斷與治療中的價值［J］.中國臨床醫學，2008，15（5）：623－624.

［2］ Yoshioka K，Kitajima I，Kabata T，et al.Venous thromboembolism after spine surgery：changes of the fibrin monomer complex and D－dimer level during the perioperative period［J］.J Neurosurg Spine，2010，13（5）：594－599.

［3］ 應胡芳，蔣玉葉，王文蘭，等.肺栓塞患者血漿D－二聚體及凝血酶原時間的檢測分析［J］.微循環學雜志，2007，17（2）：65.

［4］ Rice KR，Brassell SA，McLeod DG.Venous thromboembolism in urologic surgery：prophylaxis，diagnosis，and treatment［J］.Rev Urol，2010，12（2－3）：e111－124.